Enüresis nokturna ( uykuda altını ıslatma)
Enüresis Yunanca işeme , idrar yapma demek olan enourein kelimesinden türetilmiştir. En başından beri (primer) yada kuru kalınan en az 6 aylık bir dönemden sonra (sekonder) olmak üzere ikiye ayrılabilir. Primer yada sekonder enüresisin oluş mekanizmaları benzerdir. Enüresisli çocuklar sıklıkla fiziksel ve psikolojik olarak cezalandırılır. Bu çocuklar utanma ve endişe durumu yaşar, öz saygılarını kaybeder, yaşam kaliteleri düşer ve okul başarıları azalır. Ayda bir kez bile gece altını ıslatma gerçekleşse çocukta öz saygı azalmaktadır. Bu nedenle enüresisin duygusal etkileri dikkate alınmalıdır.
TANI KRİTERLERİ
DSM-5 kriteleri hem enüresisi hem de encoprezisi ( gaita gaçırma) boşaltma bozuklukları adı altında sınıflamaktadır. Tanı kriterleri
.İstemdışı yada kasıtlı olarak idrarın yatağa veya kıyafetlere tekrarlayan yapılışı
.Haftada 2 kez yada ayda 3 kez olması yada sosyal ve eğitimde bozulmaya neden olabilecek kadar endişeye sebep olması
.5 yaş yada eşit gelişmişlik seviyesinde olma
.Herhangi bir medikal ilaç kullanımının sebep olmaması
PATOFİZYOLOJİ
İdrar tutmanın normal gelişimi
Gece ıslatmama genelde gündüz idrar kontrolünün sağlanmasından sonra başlar. Yaşamın 2. Yılından itibaren çocuk idrarı tutan kası (sfinkter) istediğinde, idrar hissi olmasa bile, gevşetme ve işemeyi başlatma yeteneği kazanır. 4 yaş civarı mesane fonksiyonları normalolan hemen tüm çocuklar bu yeteneğe ulaşmış olur. 2 yaşında çocukların %25’ i gündüz kuru, %10’ nu gece kuru kalır. Bu oranlar 2,5 yaşında %85 ve %48’ e , 3 yaşında %98 ve %78 ‘ e çıkar.
Genetik
Çok sayıda araştırmada gece ıslatmalarının ailenin diğer fertlerinde de sık görüldüğü tespit edilmiştir. Alide tespit edilen en yüksek sıklık oranları babada %56, annede %36, kardeşlerde %40’ tır. Babada gece ıslatması olan çocuklarda gece ıslatma sıklığı %43, annede olanlarda %44, her iki ebeveynde gece ıslakması öyküsü olan çocuklarda % 77 olarak tespit edilmiştir.
Gece ıslatmalarında kalıtımın otozomal dominant (cinsiyete bağlı olmadan baskın) aktarılmaktadır. 1995 de Danimarkalı bir ailede 22.koromozom üzerinde enürezis ( gece ıslatmaları) geni bulunmuştur. Daha sohra değişik aile gruplarında 8, 12 ve 16. Kromozomlarda enürezis ile bağlantılı bölgeler tespit edilmiştir. Bu genlerin tek başına enürezisi kntrol ettiği düşünülmemektedir. Aile öyküsünün tedavideki başarıya etkisi bulunmamaktadır.
Oluş nedeni
Primer enürezisin (bebeklikten beri hiç gece kuru dönemi olmayan çocuklar) sebepleri
.Sebebi tespit edilemeyen
.Gece uyanma bozukluğu
.Gece aşırı idrar yapımı
.Gece mesane kapasitesi küçüklüğü
.Aşırı aktif mesane yada işeme fonksiyon bozukluğu
.Sistit ( mesane enfeksiyonu)
.Kabızlık
.Nörojenik mesane
.İdrar yolu darlığı
.Psikolojik nedenler
.Ektopik üreter( doğumsal anomali)
.Şekersiz diyabet hastalığı (aşırı su içme ve idrar yapma ile seyreden hastalıklar topluluğu)
Sekonder enürezisin ( en az 6 ay süren gece kuru kalınan bir dönemden sonra başlayan gece ıslatmaları) nedenleri
.Sebebi bulunamayan
.Gece uyanma bozuklukları
.Gece aşırı idrar yapımı
.Gece küçük mesane kapasitesi
.Aşırı aktif mesane yada işeme fonksiyon bozukluğu
.Sistit
.Kabızlık
.Psikolojik
.Sonradan gelişen nörojenik mesane
.Epilepsi
.Nefes alma zorluğuna bağlı uyku apnesi
.Diyabet hastalığı
.Sonradan ortaya çıkan şekersiz şeker hastalığı
.Sonradan ortaya çıkan idrar yolu darlığı
Sebebi bulunamayan
Hiçbir sebep bulunamadığında kullanılır.
Gece uyanma bozukluğu
Uyku çalışmaları enürezisli çocukların işitsel uyarılar ile uyandırılamadığını göstermiştir. Bu bulgu uyanma problemini gösterebilir.
Tamamen dolmuş yada gergin bir mesanenin uyanmayı sağlaması için mesane, omurilik, pontin işeme merkezi, beynin hipotalamus bölgesi, beynin locus ceruleus bölgesi , beynin retiküler aktivasyon bölgesi, beyin kabuğu arasında anatomik bağlantı gerekir. Beynin retiküler aktivasyon bölgesi uyku derinliğini kontrol eder, locus ceruleus bölgesi uyanmayı kontrol eder ve pontin işeme merkezi mesane kasılması emrini verir. Bu olaylarda norepinefrin, serotonin ve antidiüretik hormon gibi çok çeşitli sinir iletim maddeleri rol alır.
Gece artmış idrar yapımı
Çalışmalar enüresisli çocukların bir kısmında gece aşırı idrar yapımı olduğunu göstermiştir. Oluş nedenleri arasında gece aşırı idrar yapımı önemli bir yer tutmasına rağmen tek başına neden olamaz. Gece aşırı idrar yapımı uykuda yada gündüz şekerlemeleri esnasında mesane gerildiğinde çocuğun neden uyanamadığını açıklayamaz.
Enürezisli çocuklarda gece aşırı idrar yapımının nedenleri şunlardır
.Çocuğun okuldan geldikten sonra yatma saatine kadar aşırı sıvı alımı
.Gündüz okul vakti çocuğun sıvıyı az alması
.Okul dönüşü yiyecek miktarının fazlalığı
.Gece antidiüretik hormonun azalmış salınımı
.Gece idrarla atılan maddelerin çokluğu
Çocuğun okul dönüşü uyku vaktine kadar sıvı alımını artırması sık bir nedendir. Katı yiyeceklerin de bu dönemde alınması gece idrarla birlikte atılan madde miktarının fazlalığına bağlı böbreğin fazla idrar yapmasına neden olur.
Gece ıslatması olan çocukların çoğu kahvaltıda ve okul saatlerinde az miktarda sıvı almaktadır. Okuldan döndüklerinde aşırı aç ve susuz olmakta ve uyku saatine kadar aşırı sıvı ve yiyecek almaktadırlar. SU da gece aşırı idrar yapımına neden olur.
İdrar yapımı antidiüretik hormonun da içinde olduğu çok sayıda faktör ile kontrol edilir. Antidiüretik hormon böbrekten su ve madde atılımını etkileyen aldosteron ve atriyal natriüretik peptid yapımını direkt olarak kontrol etmektedir.
Erişkin enürezisli hastalarda gece andiüretik hormon (ADH) salınımında beklenen artışın olmadığı bulunmuştur. Enürezisli çocukların bir kısmında gece ADH salınımı düşüktür. Enürezisli çocukların bir kısmında gece idrarla atılan sodyum ve potasyum miktarının arttığı bulunmuştur ancak nedeni açık değildir.
Mesane gerginliği ADH nın gece salınımını etkileyebilir. Mesane gerilmesi ile ADH salınımının arttığı, mesanenin boşalması ile ADH salınımının azaldığı gösterilmiştir. Bu nedenle gece azalmış ADH salınımı enürezisin nedeni değil sonucu olabilir.
Gece mesane kapasitesinin düşüklüğü
Fonksiyonel mesane kapasitesinin düşüklüğü enürezisin nedeni olabilir. Gündüz idrar yakınmaları olmayan çocukları tanımlamak için kullanılan bir tanım olmakla beraber gündüz idrar yakınması olmayan çocuklarda gece mesane kapasitesinin azlığının enürezisin çok sık bir sebebi olabilir.
Fonksiyonel mesane kapasitesinin gece idrar üretimi ile ilişkilidir. Enürezisili çocuklarda gece mesane kapasitesinin azaldığı ve bu durumun mesane kasının daha düşük mesane hacimlerinde kasılmasına sebep olduğu ileri sürülmektedir. Bu görüşe göre mesaneni düşük gece kapasitesi enürezisin sabebi değil sonucudur.
İdrarı tutan kasın mesanenin düşük gece kapasitesinin nedeni olduğu ileri sürülmektedir, bu görüşe göre idrarı tutan kasın istirahatte idrar kaçırmamak için kasılı olması gerekmekte, bu kasın gece gevşekliğinin ise gece mesane kasılmalarının nedeni olabileceği lieri sürülmektedir. Yani gece idrarı tutan kasın aktivitesi azalmakta ve bu da mesane kasılmasını tetiklemektedir.
Aşırı aktif mesane (AAM) ve işeme fonksiyon bozukluğu
AAM ve işeme fonksiyon bozukluğu okul öncesi yada ilkokul çağındaki kız çocuklarında, sık idrar yapma, ani sıkışma, yere çömelme alışkanlığı, gündüz ıslatmaları ve enürezis ile beraber sıklıkla görülür.
Çömelme AAM ve işeme fonksiyon bozukluğu olan çocuklarda, ani ve istemsiz gelen idrar hissini bastırmak için kullanılan öğrenilmiş bir manevradır. Su poziyon esnasında beyin sapında mesane kasılmalarını baskılayan sinyaller üretilir. Bazı çocuklarda başlangıçta olan normal işeme fonksiyon sonradan sekonder enürezise dönüşür. Yere çömelme genelde sistit öyküsü olanlarda görülmektedir.
Yakınmalar erişkinliği kadar genelde kaybolur yada azalır. Sistit ve kabızlık olanlarda VUR (idrarın işeme ile böbreğe doğru hareketi)sık görülür. Ürodinamik çalışmada bu grupta dolum fazında durağan olmayan mesane kasılmaları görülür.
Sistit
Enürezisin sık bir nedenidir. Herhangi bir yaşta görülebilir.Sistit baskılanamamış mesane kasılmalarına neden olarak enüresis ve gündüz kaçırmalarına neden olur.
Enürezisin tek nedeni ise enfeksiyonun diğer bulguları da bulunur, uygun antibiotik tedavi ile enüresis kendiliğinden düzelir. AAM, işeme fonksiyon bozukluğu, idrar yolu darlığı, anatomik bozukluklar ve şeker hastalarında sitit sık görülmektedir. U durumlarda uygun antibiotik tedavisine rağmen gündüz yakınmaları düzelmemektedir.
Psikolojik nedenler
Yeni doğan kardeş olması, ailede ayrı yaşama yada boşanma, ölüm, taciz, evde yada okuldA sosyal dengesizlikler gibi çok sayına neden enürezise yatkınlık yaratan psikolojik faktörlerdir.
Sekonder enüreziste(SE) , primer enürezislilere (PE) göre daha yüksek oranda davranış bozuklukları, önemli yaşam olayları ve sürekli psikososyal stres görülmektedir. Sonradan başlayan bu enürezis şekli( sekonder enürezis) daha fazla psikolojik strese neden olmaktadır.
Kabızlık
Kabızlık hem PE de hemde SE de yakınmaları önemli derecede artırır. Mekanizması tam bilinmemekle beraber kalın barsaktaki sert dışkının mesaneye baskı yapması ve germesinin mesane kasılmasını başlattığı düşünülmektedir. Nörojenik mesaneli ve AAM yada işeme fonksion bozukluğu olan çocuklarda sık görülmektedir.
Uykuda nefes alma zorluğu
Hem uyanma zorluğu hem de enürezisli çocuklarda nefes alma problemleri sık görülmektedir. Uykuda nefes zorluğunun en sık nedeni 2-5 yaşların sıklığı artan tonsil hipertrofisidir( bademcik yada geniz eti büyümesi). Erişkinde de uykuda nefes kesilmesi (apne) durumunda gece idrar yapımı artmaktadır. Bunun nedeninin apnenin gece ADH salınımını azaltması olduğu düşünlmektedir.
Nörojenik Mesane
Nörojenik mesane beyin kabuğu, omurilik, çevresel sinirleri içeren sinir sitemindeki herhangi bir seviyedeki hasardan gelişmektedir. Beyin felci geçiren (serebral palsy) çocukların %37’ sinde enürezis mevcuttur. Doğmalım bir anomali olan meningomyeloselli çocukların çoğunda enürezis mevcuttur. Diğer omurilik hastalıklanı da enürezise neden olur.
Pelvik kanser, pelvis kemik kırığı ya da idrar kaçırma operasyonlarından sonra gelişebilen çevresel sinir hasarlarında idrarı tutan kasın fonksiyonu bozulabilmektedir. Doğuştan sakral kemiği olmayanlarda nörojenik mesane sıktır, doğuştan anüsü kapalı olan çocukladır %5’ inde nörojenik mesane görülmektedir.
İdrar yolu (üretra) darlığı
Doğuştan olabilceği gibi travma, infeksiyon yada sünnet sonrası gibi sonradan da gelişebilir. Üretra ingeksiyonları, trevmatik kateter uygulamaları üretra darlığı yapabilir.
Epileptik nöbetler
Gece geçirilen motor epilepsi nöbetlerinin bir bulgusu da sekondor enürezis olabilir. Tek başına gece ıslatmalarının nedeni nadiren bu durum olabilir.
Ektopik üreter
Böbrekten çıkan üreter denen idrar yolunun mesane değil idrarı tutun sifihter kasının yakınlarına açılmasıyla meydana gelen doğmalık bir anomalidir. Ektopik üreterli çocuklar sürekli ve sabit hızda idrar kaçırırlar. Kızlarda erkek çocuklara göre 3-4 kat daha sık görülür ve erkek çocukta enürezise neden olmaz.
Şeker hastalığı ( diyabetes mellitus)
Yeni başlayan diyabet hastalığının bulgularından biri enürezis olabilir. Bu çocuklarda kanda şeker seviyesinin yüksekliğine bağlı gece idrar üretimi artmıştır. Bu çocuklarda yine de enürezis için uyanma bozukluklarının da eşlik ettiği düşünülmektedir. Çünkü deyibetli çocukların bir kısmı gece idrar kalkmakta ve altının ıslatmamaktadır.
YAYGINLIK
Sıklık yaşla beraber değişir, 4 yaşta % 25, 7 yaşta % 5-10, 10 yaşta % 5 ‘ ten az çocuk uykuda altını ıslatmaktadır. Olgularıda yıllık iyileşme hızı % 15’ tir. Erişkin yaşta çocukların çoğu düzelmiştir. Bu nedenle çoğu çocuk tedavi edilmemektedir.
Cinsiyete ve ırka bağlı sıklık verileri
Enürezis en sık erkekleri etkilemektedir. 7 ve 10 yaşlarada erkeklerde sıklık sırasıyla %9 ve % 7 iken, kızlarda % 6 ve % 3’ tür. Enürezis vakalarının %25’ i sekonderdir. Değişik ırklarda sıklık değişmemektedir.
SEYİR
Enürezise bağlı ölüm bildirilmemiştir ancam altını ıslattığı için çocuklar aileleri ya da bakıcıları tarafından çok ileri seviyelerde cezalandırılabilmektedir. Enürezis aile için de gerginlik kaynağı olabilmektedir.
Çocuklarda şiddetli perineal, genital döküntüler cilt enfeksiyonuna sebep olabilmektedir.
Enüreziste tedavinin en sık sebebi çocuğun kendine saygısının kazanılması ve diğer psikolojik streslerin kaybolmasını sağlamaktır. Çocuğun kendine saygısı tedavinin ancak 6. Ayında normal çocukların seviyesine çıkabilmektedir.
Tedavisiz bile her yıl olguların %15 ‘ i kendiliğinden düzelmektedir. Ancak gece ıslatması her gece olan çocuklarda iyileşme erişkinliğe kadar gecikebilir.
Enürezis tek yakınma ise davranış tedavisi veya alarm yatağı tedavi edici olabilir. Etkili olduğu gösterilmiş tek tedavi şekli ise alarm yatağının desmopressin ve imipramin ile beraber kullanılmasıdır. Alarm yatağı çocukların % 65 inde tek başına kuruluk sağlamaktadır.
Birlikte gündüz yakınmaları da varsa seyir altta yatan hastalığa bağlıdır. Sistit, ektopik üreter, şeker hastalığı , epilepsi de sonuçlar çok iyidir.
AAM yada işeme disfonksiyonuna bağlı gelişen enürezis çoğu kez kendiliğinden düzelmekte ancak olguların %20’ sinde gündüz yakınmaları ileri yaşlara ve yetişkinliği kadar devam etmektedir. Nörojenik mesaneye bağlı enüresis yakınmasında seyir alta yatan duruma ve durumun cerrahi ile giderilip giderilemeyeceğine bağlıdır.
Hasta eğitimi
Enürezis tedavisinde cezalandırmanın yeri yoktur. Enürezisin sebep olduğu öz saygı ve dugu durumu zaten yeterince kötüdür. Ailelerin cezaldırması farklı şekillerde de olmaktadır. Çocuk sıvı alımının kısıtlanması yada iç çamaşırın izine pet yerleştirilmesini bile ceza olarak algılamaktadır. Bu tür işlemleri çocuğun ceza olarak en az algılanacak şekilde uygulanması için ailenin eğitilmesi gerekmektedir.
Klinik
Öykü
Çok detaylı bir öykü alınması önemlidir. Su sayede istetenen tetkik ve uygulanacak tanı yöntemleri azalır ve ucuzlaşır. Çocuklarda aşağıdaki hususlar ayrınılı olarak soruşturulur:
.Sıvı alım miktarı ve zamanı
.Gündüz işeme şekli
.Tuvalet eğitimi öyküsü
.Gece ıslatmalarının sayı ve zamanlaması
.Uyku öyküsü
.Ailede altını ıslatma öyküsü olup olmadığı
.Beslenme öyküsü
.Davranış, kişilik ve duygusal durum
Öykü net değilse günlük sıvı alımı, idrar yapma sıklığı ve gece ıslatmalarının olduğu günler en az 2 haftalık çizelgeler halinde kaydı aileden istenmelidir.
Uyku öyküsü alınırken yatağa gitme zamanı, uykuya dalma ve sabah uyanma zamanı ayrı ayrı sorulmalıdır. Çocuğun uykusunun derinliği de soruşturulmalıdır. Uykuda dinlenememe, horlama ve gece uyanma olduysa ( kötü rüya yada uyurgezerlik durumu)bunlar tespit edilmelidir. Çocuğun kuru kaldığı dönemler ve bu dönemlerdeki koşullar kayıt edilmelidir.
Tüm gün boyunca beslenme zamanı ve miktarı, katı gıda ve sıvı alımları bilinmelidir. Enürezisli çocukların çoğu gündüz ve okulda yeterince sıvı almamakta, eve gelince susuzluk hissetmekte ve gün boyunca alması gereken miktardaki sıvıyı yatağa gitmeden önceki 4-5 saatlik zaman diliminde almaktadır. Bu durum da uyku döneminde yapılan idrar miktarının fazla olmasına neden olmaktadır.
Çocuğun içinde bulunduğu duygu durumu değerlendirilmelidir. Aile de aynı anda değerlendirilmelidir. Çocuğun okulda arkadaşları tarafından yada ailesi tarafından taciz edilip edilmediği , okulda izole edilip edilmediği , derste uyuklama gibi durumlar kayıt edilmelidir.
Altta yatan durumu işaret eden bulgular gözden kaçırılmamalıdır. AAM ve işeme fonksiyon bozukluğu olan çocuklarda sıklıkla sık idrar yapma, ani sıkışma, çömelme davranışı, gece ve gündüz ıslatma yakınmaları görülür. Sistit ve kabızlık ta bu hasta grubunda sık görülmektedir.
Sistit bulguları idrar yaparken yanma, bulanık kötü kokulu idrar, idrada kan görme, sık idrar, ani sıkışma, gündüz ve gece ıslatmaları olabilir. Bazı çocuklarda sistit bulguları çok hafiftir.
Kabızlık sert ve kalın dışkının uzamış aralıklarda ve ağrılı çıkışı ve göbek çevresinde ağrı ile karakterizedir. Bazı enürezisli çocuklarda ise kabızlık tanımına uymadan mesane kontrolü ve kapasitesini etkileyecek şekilde dışkılama alışkanlığı mevcuttur. Dolayısıyla barsak hareketlerinin sıklığı ve zamanlaması, dışkının kıvamı ve çocuğun ıkınıp ıkınmadığı sorgulanmalıdır. Günün geç saatlerınde dışkılama ve dışkılamasız günler kaydedilmelidir.
Nörojenik mesaneli çocuklarda barsak kaynaklı problemler ve yürüyüş tarzı bozuklukları sık görülmektedir.
Horlama, ağzdan nefes alma, dinlenemeden uyku, sabah yorgun uyanma gibi nefes alma bozuklukları sorgulanmalıdır.
Üretra darlığı bulguları olan idrar başlarken bekleme, ıkınarak işeme ve idrar tazyik düşüklüğüdür.
Motor epilepsiye bağlı ıslatmalarad aileler kaslara ait hareket seslerini gece duyabilmektedir.
Ektopik üreterli kız çocuklar sürekli ıslaktır.
Şeker hastalığı bulguları olan aşırı miktarda idrar yapımı, çok su içme, aşırı yemeğe rağmen kilo vermedir. Şekersiz şeker hastalığı denen diyabetes insipitusta da fazla miktarda idrar ve aşırı su içme ve neden olan duruma ait diğer beyin ve böbrek bulguları görülebilir.
Fizik Muayene
Aşağıdakileri de içeren fizim muayene yapılmalıdır
.Kan basıncı ölçümü
.Dış gental organların muayenesi
.Böbrek ve göbek altı bölgelerinin elle muayene ile genişlemiş mesane yada börek olup olmadığının belirlenmesi
.Karnın elle muayenesi ile sertleşmiş kalın barsakların olup olmadığının bakılması
.Yürüme, kas sertliği, duyusal his, refleksler ve ayak tabanı refleksi dahil alt ekstremitelerin muayenesi
.Anal refleksin varlığının değerlendirilmesi
.Sırt bölgesinin göz ve dokunurak değerlendirilmesi
Enürezisin tek yakınma olduğu çocuklarda ve AAM, işeme fonksiyon bozukluğu olan çocuklarda genelde fizik muayenede bir patoloji tespit edilemez. Sistit, nörojenik mesane, üretra darlığı, ektopik üreter veya uyku apnesinde fizik muayenede anormal bulgular tespit edilebilir.
Omurilik hasarlı çocukların %50’ sinde omurga defektleri, kuyruk sokumu bölgeside çukur, kıllı yama şeklinde yada koyu bir renge sahip cilt bölgesi görülebilir.
Hastadan parmaklarının ucunda dik durması yoluyla yada anal refleks ile S2-4 refleks döngüsünün sağlamlığını değerlendirilebilir.
İdrar akımının değerlendirilmesi için bazen çocuğun idrar yapışı gözlenebilir. İşeme esnasında çocuğun ıkınması, zorlanması , idrar akımının zayıflığı, kesik kesik işeme gözlenebilir.
Ektopik üreterli kız çocuklarında vajen girişi sürekli ıslaktır, kağıt havlu ile kurulansa bile hemen tekrar ıslanmaktadır.
Çocukta bademciklerin büyüklüğüne özellikle yatar pozisyonda bakılmalıdır, oturur pozisyonda bademciklerin yaptığı tıkanıklık görülmeyebilir. Şüphelenildiğinde pediatrik kulak burun boğaz uzmanı konsültasyonu yapılmalıdır.
Ayırıcı Tanı
Tanıda dikkat edilecek hususlar
Yakınmalara neden olacak nörojenik mesane, şeker hastalığı yada üriner enfeksiyon gibi tıbbi sebeplerin varlığında enürizis tanısı genelde konulmaz. Ancak daha bu tıbbi durumlardan önceden de enürezis yakınmaları varsa yada bu hastalıkların tedavisinden sonra enürezis yakınması devam ediyorsa enürezis tanısı konulmalıdır. Ayrıca antipsikotik ve idrar söktürücü ilaçlar muhtemel enürezis sebebi olarak akla gelmelidir.
Laboratuar testleri
Enürezisli çocuklarda en sık tam idrar testi yapılmaktadır. Ürenir enfeksiyon varlığında idrar kültürü için örnk mutlaka alınmalıdır. Tam idrar tesinde idrarda kan ve şeker görülmesi anlamlıdır. İdrar dansitesinin 1020 den yüksek olması şekersiz şeker hastalığı tanısından uzaklaştırmalıdır.
Kan testlerine genelde gerek duyulmaz, primer enürezis varlığında görüntüleme testleri genelde yapılmaz ancak diğer durumlardan şüphelenildiğinde radyojik görüntüleme yapılmalıdır.
Ultrasonografi
Mesanenin tam boşalmaması AAM, işeme fonksiyon bozukluğu, nörojenik mesane veya üreter darlığında sık görülür ve sistit için önemli bir risk faktörüdür. Ultrasonografi (USG) rezidü idrar olup olmadığı değerlendirilebilir.
Tanısal görüntüleme yöntemleri her hastaya önerilmez ancak gündüz idrar yakınmaları olan çocuklara USG ile böbrek ve mesane değerlendirmesi önerilir. Şiddetli gündüz yakınmalarına rağmen USG de patoloji tespit edilmeyen olgularda daha girişimsel radyolojik görüntüleme yöntemleri için 3 ay beklenmelidir. Bu dönemde olguların idrar yakınmaları ve mesaneyi boşaltabilmeleri normalleşebilir, sistitleri ve barsak alışkanlıkları düzelebilir.
İşeme sistografisi ve boş grafiler
Mesane duvarı USG de kalınsa ve düzensiz ise veya 50 ml den fazla geride idrar kalıyorsa işeme sistografisi yapılmalıdır.
Nörojenik mesaneden şüpheleniliyorsa işeme sistografisi yapılmalıdır. Bu grafilerde varsa omurganın kemik deformiteleri de görülür. Nörojenik mesanenin klasik görüntüsü işeme sistografisinde mesane duvar düzensizlikleri ve çam ağacı görüntüsüdür. İdrar akım hızı düşükse sistografide üretra darlığı da tanınabilir.
MR (Manyetik Rezonans Görüntüleme)
Aşağıdaki durumların varlığında MR görüntüleme önerilir
.Alt ekstremitelerde anormal nörolojik muayene bulguları
.Kuyruk sokumu bölgesinde gözle görülebilir omurga bozukluğu
.Dışkı tutamama, yürüyüş anormallikleri ve gündüz idrar yakınmalarının birlikte bulunması
Nörolojik muayene bulguları normal olsa bile gündüz idrar yakınmaları tedaviye yanıt vermediğinde de MR tetkiki önerilebilir.
Ürodinamik calışmalar ve sistoskopi
Ürodinamik çalışmalar nörojenik mesane tanısını netleştirir. Görüntülü ürodinami de mesane kapasitesi, düzensiz mesane kasılmalarının olup olmadığı, mesanenin dolmaya uyumu ve mesane boynunun tepkileri gibi dolum fazı değişkenleri ve işeme esnasında mesane basıncı, idrarı tutan kasın tepkileri gibi boşaltma dönemi değişkenleri ölçülür.
3 aylık tedaviye rağmen düzelme olmayan işeme fonksiyon bozukluğu ve nörojenik mesaneli olgularda ve üretra darlığı düşünülen olgularda ürodinamik çalışmalar ile beraber endoskopi de uygulanmalıdır.
İdrar akış hızı ölçümü (Üroflowmetri)
Uroflowmetri nörojenik mesane ve idrar yolu darlığı olan olgularda tarama testi olarak kullanılan basit ve kolay uygulanabilir bir testtir. Basınca duyarlı bir kabın içine idrar yapılmasından oluşur.
Normal uroflow testinde tek bir çan eğrisi ve bir tepe noktasının olduğu bir eğri ve yaşa göre normal bir akım hızı görülür. Testin başlangıcında aşırı sıkışıklık hali olmamalıdır. İşeme fonksiyon bozukluğu, idrar yolu darlığı veya nörojenikk mesaneli olgularda eğrilerin uzadığı veya kesintiye uğradığı, tepe noktasının ve ortalama akım hızının düşüklüğü tespit edilebilir.
ENÜREZİSE YAKLAŞIM VE TEDAVİ
Dikkate alınacak noktalar
Enüreziste tedavinin en önemli amacı çocuğun duyduğu utanç , endişe hissinin engellenmesi ve ailenin yaşadığı hayal kırıklığının onarılmasıdır. Enürezisli çoğu çocuk kendini problemi ile Çocukluğunda enürezis öyküsü olan aile üyelerinin tecrübelerini ve o dönem hissettiklerini paylaşmaları , çocuklarına moral kaynağı olmaktadır. Ailede aynı problemi yaşamış ve üstesinden gelmiş olanların var olduğunu bilmek çocukları cesaretlendirmektedir.
Davranış tedavileri ve pozitif destek tedaviye yardımcı olmaktadır. Şu ana kadar çalışmalarda tedavi edici olarak sadece alarm yatağı ve desmopressin veya imipramin tedavisi başarılı olarak bulunmuştur. Gece ıslatması ile birlikte başka idrar yakınmalarının olduğu olgularda ise tedavi daha zordur ve daha çok zaman alır.
Mesane eğitim egzersizleri önerilmemektedir. Bu egzesizlerde çacuğu aşırı miktarda su içirilir ve iyice sıkışana kadar idrarını bekletmesi söylenir. Çocuğun sıkışan mesaneye normal yanıt vermesi amaç olmakla beraber çalışmalarda bu metodun başarısı gösterilememiştir, ağrılı olduğu için de ayrıca önerilemez.
Enürezisin cerrahi tedavisi yoktur. 6-7 yaşın altındaki çocuklara genelde tedavi önerilmez. Ektopik üreterli ve solunum zorluğuna bağlı uyku apnesinde bu rahatsızlıkları düzelten özel cerrahi yöntemlerin faydası olur.
Primer Enürezisli çocukların (PE, en başıhdan beri gece ıslatmaları olan çocuklar) işeme günlüğü tutmaları ve tedavideki ilerlemenin görülmesi için aylık kontrollerinin yapılması iyi olur.
İlk yaklaşım
Olumlu bir tavır ve çocuğun kuru kalmanın teşvik edilmesi tedavinin en önemli parçasıdır. Çocuklar kendilerine gösterilen sabır, ilgi ve bakımdan kuvvet almaktadır. Tedavide cezalandırmanın yeri kesinlikle yoktur. Hekimin olumlu yaklaşımı ve verdiği güven tedaviye uyumu artırır. Bunun düzeleceğini söylemek çocuğu cesaretlendirir. Tedavinin sonuçlarını değerlendirmek için takip inatla yapılmalıdır.
Aileye enürezisin muhtemel nedenleri açıklanmalıdır. Çocuğun gündüz yakınmaları yoksa ve önceden uzun kuru kalma dönemleri mevcutsa nedenin yapısal bir bozukluk olma olasılığı düşüktür. Bu durum aileye açıklanarak ve detaylı testlerin gerekmediği belirtilerek ailenin endişesi giderilmelidir.
Gündüz işeme şeklinin dikkatle sorgulanması önemlidir. Çocuk uyandığında, günün geçiş saatlerinde ve yaklaşık her 1,5-2 saate, ev yada okuldan çıkmadan ve yatmadan önce idrar yapması için teşvik edilmelidir. İşeme esnasında çocuğa gevşek olması, en uygun pozisyonda olması ve mesane tam boşalana kadar yeteri zaman ayırması öğretilmelidir.
Okulda çocuğun düzenli olarak en az 2-3 kez idrar yapması öğütlenmelidir. Çocuğun düzenli tuvalete gitmesi gerektiği öğretmene bir not ile yazılmaldır. Çocuğun zamanlama için son dakikaya kadar beklememesi ve idrar hissi ile işeme çizelgesine kadar sıkışık beklememesi sağlanmalıdır.
Gün boyunca çocuk istediği kadar sıvı almalı, bu miktar kısıtlanmamalıdır. Böylece çocuk okuldan geldiğinde susuz olmaz ve yatma saatlerinde çok sıvı almamış olur.
Çocuk uyumadan önce tuvalete gitmesi için ailesi tarafından uyarılmalıdır. Bunun için o anki mesane hacminin ne olduğu önemli değildir. Çocuğun bu iş için tuvalete gittiği ve geri geldiği aile tarafından gözelenmelidir. Çocuk yaşı için en uygun uyuma süresini sağlayacağı saate uyumalıdır.
Yukarıda bahsedilen ilk yaklaşım şekillerine 3 ay geçmesine rağmen yanıt yoksa alarm yatağı tedavisi yada ilaç tedavisi dikkate alınmalıdır. Tedavilerin birbirlerine üstünlüğü olmadığından hangi tedaviye önce başlanacağı klinik gidiş, ailenin seçimi ve hekimin tecrübesine bırakılmalıdır.
Alarm Tedavisi
Alarm tedavisi enüreziste tedaviye yanıtın sürekliliğini sağlayabilir ve tüm hastalara önerilebilir. Uyanmayı sağlayarak yada uykuda mesane kapasitesini artırarak gece ıslatmalarını azaltır, gece yapılan idrar miktarını azaltmaz.
Değişik alarm çeşitleri vardır, uyuduğunda çocuğun iç çamaşırına yada pijamasına tutturularak ıslaklık olduğunda alarm vermesi sağlanır. Enürezisli çoğu çocuk alarm ile uyanmaz ancak işemeyi o durdurur. Alarm sesini aileden biri duyarsa çocuğun bilinci tam açılana kadar çocuğu uyandırmalı ve tuvalete götürerek kalan idrarı yapmasını sağlamalıdır. Çocuğun ıslanan çamaşırları ve yatak çarşafları değiştirildikten sonra çocuk uykusuna geri dönmeli ve alarm tekrar kurulmalıdır.
Tedavinin başarılı olduğu bazı çocuklar gece tuvalete uyanmakta bazıları ise sabaha kadar uyanmadan kuru kalmaktadır. Bazı olgularda ilk 2 haftada iyileşme başlamaktadır, bir kısmında ise aylar sonra iyileşme belirtileri görülmektedir. Alarm tedavisi uygulanan enürezisli her 3 çocuktan 2’ si tedavi ile kuru kalır, bunların yarısı tedavi bırakılınca nüks eder, 6 ay sonraki kontrolde ise ancak 3 te 1’ i halen gece ıslatmamaktadır.
En iyi sonuçlar çocuk iyi şartlandığında görülür, ailenin tedaviye katılımı önemlidir. Aileye katılımlarının önemli olduğu, takip eden en az 3 ay boyunca her gece uyanmaları gerekeceği söylenmelidir. 2 haftada bir yada aylık kontroller ile motivasyonun devamı sağlanmalıdır.
Tedavinin başarılı olduğu çocuklarda kuru kalmadın olduğu dönemden sonra 1 ay daha tedavinin devamı sağlanacak şekilde en az 3 ay tedavi sürdürülmelidir. Çocukların %29-66 ‘ sında tedavinin bırakılmasında sonra gece ıslatmaları tekrar başlar. 3 ay düzenli kullanıma rağmen halen uykuda ıslatması olan çocuklarda alarm tedavisi başarısız kabul edilip bırakılmalıdır. Bu tedavinin başarısızlığı diğer tedavilerin başarısız olacağının işareti değildir.
İlaç Tedavisi
Desmopressin
Enürezis tedavisinde kullanılan bir ilaçtır. Vücuttan sıvı atılımını azaltan bir hormon olan vasopressinin sentetik bir benzeridir. Etki mekanizması gece idrar yapımını azaltmasıdır. Tablet yada ağızda eriyen şeklinin tedavi şansı aynıdır. Eskidan kullanılan burun spreyi kullanımı FDA ( Amerikan yiyecek ve ilaç bürosu ) tarafından önerilmemektedir çünkü şiddetli hiponatremi (kan sodyum seviyesinde düşme ) ve epilepsi ve hayatını kaybetme sebebi olabilir.
Desmopressin tablet yada ağızda eriyen (melt ) tablet formu uyumadan 1 saat önce alınmalıdır. Önerilen başlama dozu tablet için 0,2 mg’ dır. Gerekirse ilaç dozu yavaş yavaş artırılarak 0,6 mg’ a kadar çıkılabilir. Ağızda eriyen melt tablet formunun ise eşdeğer dozları 120 mikrogram ve en fazla 360 mikrogramdır.
Desmopressinin hemen etki etmesi aralıklı yada uzun süreli kullanımına izin vermektedir. 3 aylık dozlardan sonra ilaca ara verilerek enürezisin tekrarlayıp tekrarlamadığı test edilebilir.
Desmopressinin güvenerliği yüksektir, yan etki oranı düşüktür. Tablet için yan etki sıklığı plasebo (yan etki araştırmalarında kullanılan şekerden yapılan sahte ilaç) ile aynıdır. Tedavide görülen en önemli yan etki su zehirlenmesine bağlı sara nöbetleri veya diğer merkezi sinir sistemi bulgularıdır. Bu yan etkiden korunmak için hastalara ilacın alınacağı akşamlarda aşırı sıvı almamalarının tebihlenmesi yeterlidir. Akşam yemeği sonrasında 1 bardaktan fazla sıvı almaması ve uykudan 2 saat önce sıvı alımını bırakması çocuklara öğretilmelidir. Su zehirlenmesinin erken bulguları baş ağrısı, bulantı- kusmadır. Bu bulgular varsa ilacın alımı durdurulmalı ve hekime başvurulmalıdır.
Son 10 yılda FDA tarafından 25’i enürezis tedavisi için olma üzere desmopressin kullanan 61 vakada hiponatremiye bağlı sara nöbetleri rapor edilmiştir. Bunlardan 36’ sı burun boşluğuna sıkılan sprey formu nedeniyledir. Bu 61 hastadan 2 ‘ si yaşamını kaybetmiştir.
Her iki tedavinin de tek başına fayda sağlamadığı hastalarda desmopressin ve alarm tedavisi birlilkte tedavi sağlayabilir.
Antikolinerjik ilaçlar
Aşırı aktif mesane (AAM), işeme fonksiyon bozukluğu veya nörojenik mesaneli olgularda antikolinerjik ilaçların faydası olabilmektedir. Bu ilaçlar baskılanamayan mesane kasılmalarını azaltarak ve baskılanamayan mesane kasılmalarının başladığı mesane hacmini yükselterek fonksiyonel mesane kapasitesini artırırlar. Bu ilaçların gündüz yakınması olmayan çocuklarda gece ıslatmalarına faydası olmamaktadır.
Oksibutinin ve tolterodin bu amaçla en sık kullanılan iki ilaçtır. Oksibutininin ayrıca antispasmodik ve analjezik etkileri de mevcuttur. Antikolinerjik ilaçların ağız kuruluğu, bulanık görme , yüz kızarması, kabızlık, mesanenin tam boşalamaması, karakter değişiklikleri gibi yan etkileri vardır. Kabızlık gece ıslatmalarının oluş sebeplerinden biridir.
Çocuğun ateşi varsa antikolinerjik ilaçlar kullanılmamalıdır çünkü terlemeyi de azaltırlar. Aynı sebeple güneş altında aşırı hareketli çocuklarda da dikkale kullanılmalıdır.
Uyku vakti 2,5-5 mg dozlarda kullanılır. Uzun etkili formu üretilmiş ancak çocuklarda kullanım izni henüz verilmemiştir. 12 yaşın altındaki çocuklara tolterodin kullanımı onaylanmamıştır. 12 yaştan büyük çocuklarda AAM veya işeme fonksiyon bozukluğu varsa bir antispasmodik ilaç olan flavoksat kullanılabilir.
AAM ve işeme fonksiyon bozukluğu nedeniyle gündüz kaçırmalarına antikolinerjik kullanan ve fayda gören nancak enürezis yakınmaları devam eden çocuklara desmopressin tedavisi de eklenebilir.
İmipramin
Enürezisin psikolojik bir hastalık sanıldığı dönemlerde sık kullanılmıştır, şuan ise enüreziste faydalı olmakla beraber bunun mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Mesane kasılabilme yeteneğini azaltarak ve mesane çıkış direncini artırarakmesanede idrar depolanmasını kolaylaştırır. İlaç bırakıldığında enürezisin tekrar etme ihtimali yüksektir. Uyumadan 1-2 saat önce 6-8 yaşlarda 25 mg., daha büyük çocuklarda 50-75 mg. Dozlarda kullanılır.
Yan etkiler kabızlık, işeme başlamada gecikme, sinirlilik, uyuşukluk, iştah azalması, kişilik değişiklikleridir. Aşırı dozda alınması ölümcül olabilir ve her reçete edildiğinde belirtilmelidir. Aşırı dozda ölüm ve diğer yan etkileri nedeniyle Dünya Sağlık Örgütü tarafından enürezis tedavisinde önerilmemektedir.
Diyet
Gündüz saatlerinde çocuklar istediği kadar sıvı alabilir. Akşamüzeri aşırı hareketli oyun oynayan çocukların susuz kalmaması da sağlanmalıdır.
Uzun süreli gözlem
İlk değerlendirmeden aylar sonra çocuk tekrar değerlendirilmeli, tedavi için öneriler tekrer ayarlanmalıdır. Tedaviden fayda görmeyen hastalar daha detaylı testler ile tekrar değerlendirilmelidir.