Yaşla beraber giderek sıklığı artan, kadınlarda 2 kat daha sık görülen idrar kaçırma yakınması, olduğundan daha az sıklıkla polikliniklerde hekimlerin karşısına çıkmaktadır. Çoğu hasta bu durumu kabullenmiş ve yaşlılığın doğal bir sonucu olduğunu düşünmektedir.
İdrar kaçırma tipleri:
. Stress : gülme, hapşırma, öksürme gibi karın içi basıncın arttığı durumların neden olduğu idrar kaçırma tipidir .
. Urge ( acil işeme hissi ): aniden gelen işeme isteği ile beraber idrar kaçırma tipidir.
. Karma tip : Stress ve urge tipi idrar kaçırmanın birlikte görüldüğü idrar kaçırma tipidir.
. Fonksiyonel tip: nöro-ürolojik yada alt üriner sistem disfonksiyonu olmaksızın idrar tutamamadır. Psikiatrik hastalıklar, üriner enfeksiyon gibi durumlar örnektir.
İdrar kaçırma yakınması ile başvuran hastalar öykü, fizik muayene ve idrar testi ile değerendirilebileceği gibi işeme günlüğü, pet testi, sistoskopi ve ürodinamik çalışmalar da tanı için gerekebilir. Karmaşık vakalarda videoürodinamik testler de gerekebilir. Tedavinin başarısı için idrar kaçırmanın tipinin ayırt edilmesi şarttır.
Hastalarda öyküde aşağıdaki hususlar soruşturulmalıdır.
. idrar kaçırma sıklığı ve kaçırmanın şiddeti
. idrar kaçırmanın ne zamandan beri var olduğu ve yakınmalarda kötüleşme olup olmadığı
. kaçırmayı tetikleyen faktörlerin olup olmadığı ( öksürme, esneme, aır kaldırma, su sesi ile sıkışma hissi, cinsel aktivite esnasında idrar kaçırma olup olmadığı gibi )
. kaçırmanın sürekli mi ? aralıklı mı ? olup olmadığı
. birlikte idrara sık gitme, ani sıkışma, idrar yaparken yanma olup olmadığı, üriner enfeksiyon öyküsü
. birlikte dışkı kaçırma olup olmadığı veya pelvik organlarda sarkma olup olmadığı
. idrar kaçırmayı artırabilecek başka rahatsızlıkların olup olmadığı
. zor doğumlar, iri bebek doğurma öyküsü, doğum esnasında genital bölgede yırtık olup olmadığı
. pelvik bölge ameliyatları, özellikle yapılmışsa idrar kaçırma ameliyatı öyküsü , rahmin operasyonları, sarkma ameliyatı öyküsü
. diğer ürolojik girişimlerin olup olmadığı
. omurilik veya beyin operasyonu öyküsü
. sigara, alkol, aşırı kafein alımı, karın içi basıncını sık sık artıracak iş görme yada çevresel etkenlerin varlığı
. ilaçlar
İdrar kaçırma yakınması olan kadınların % 50 – 70’ i hastalığın tedavisinde yanlış yönlendirilmektedir. İdrar kaçıran hastalara genelde yakınmalar başladıktan 6-9 yıl sonra tedavi arayışına girmektedir.
Birinci basamak sağlık merkezlerinde çoğu kez hastalara idrar kaçırma ile ilgili sorular sorulmazken, pratisyen ve aile hekimlerinin çoğu idrar kaçırmada sadece idrar tutan petlerin kullanımını önermektedir.
1989 yılında yapılan bir toplantıda idrar kaçıran hastaların ABD’ de topluma maliyetinin 12 milyar doları bulduğu belirtilmiştir ancak uzmanlar bu rakamın daha üstünde maliyetten bahsetmektedir. İdrar kaçırmanın psikososyal maliyeti de çok yüksektir. Utanma ve depresyona sıklıkla sebep olur. Etkilenen kişinin sosyal iletişimleri azalır, evden çıkma sıklığı ve cinsel ilişki sayısı düşer. Hasta bakıcıların yada aile üyelerinin etkilenmesi ise pek dikkate alınmasa da çok önemli boyuttadır.
Anatomi
Üriner sistemin alt kısmı olan mesane , üretra ve erkekte prostatın anatomisi idrar kaçırma ile ilişkilidir.
Oluş mekanizması
İşeme birkaç fizyolojik sürecin uyumlu çalışmasının sonucudur. Duyusal ve istem dışı çalışan otonomik isinir sisteminin mesane doluluğunu algılayan sinirleri uyarıyı omuriliğe taşırken mesane kası, idrarı tutan kas olan sifinktere kasılma sağlayacak iletiler ulaşır. Beyin kabuğunun genel etkisi idrar isteğini baskılama yönündeyken, beyin sapı daha çok idrarı tutan sfinkter kasının gevşemesi ve mesane içi basıncı artıran mesane kaslarının kasılmasını sağlayarak idrar yapma yönündedir.
Mesane dolarken otonom sinir sisteminin sempatik denilen bölümü mesane boynunu kasarken, mesane kaslarını gevşeterek ve parasempatik sinirleri baskılayarak mesanenin dolumunu kolaylaştırır. Aynı zamanda ototom dışı (somatik) sinir sistemi pelvik kasların ve idrarı tutan sfinkter kasının sıkılığını ayarlar.
İşeme esnasında sempatik ve somatik sinir sisteminin etkisinin azalması ile idrar yolunun en ucu olan üretranın direnci düşer. Kolinerjik parasempatik uyarılar artar ve mesane kasılması başlar. Mesane basınca üretranın basıncını aştığında işeme başlar. Mesane hacmi yaklaşık 300-500 cc civarındadır ilk işeme ihtiyacı 150-300 cc arasında hissedilir.
İdrar kaçırma işeme fizyolojisinin yada fonksiyonel işeme kabiliyetinin bozulmasında görülür , bazen ikisi birden bozulmuştur. Altta yatan bozukluk idrar kaçırmanın değişik tiplerinde ( örn. Stres, acil işeme gerekliliği , karışık tip, refleks, dolup taşma ve fonksiyonel idrar kaçırma tipleri) farklıdır.
Stress tip idrar kaçırmanın oluş mekanizması
Gülme, öksürme, merdiven çıkma gibi karın içi basıncını artıran durumlar mesane içi basıncı da artırır ve bu basınç idrarı tutan kasların yaptığı basıncı geçerse idrar kaçırma gelişir. Mesane içi basınç idrarı tutan mekanizmaların sağladığı basıncın altına düşünce idrar kaçırma kesilir.
Stress tipi idrar kaçırmanın en sık sebebi mesanenin üzerine oturduğu adaleler olan pelvik taban kaslarının bozulmuş desteği nedeniyle gelişen üretranın aşırı hareketliliğidir. Daha nadir bir sebep genelde pelvik bölge ameliyatlarından sonra gelişen mesane boynunda bulunan iç sfinkter ( idrarı tutan kas) yetmezliğidir. Her iki durumda da idrarı tutan kas olan üretral sfinkter fonksiyonu bozulmuştur. İç sifinkter yetmezliğinde kaçak daha düşük karın içi basınçlarında görülmektedir.
Stres tip idrar kaçırması olan kadınlarda bu mekanizmaların biri yada ikisi de bozulmuş olabilir. Bazı yazarlar ise iç sfinkter yetmezliği olmadan pelvik taban kaslarındaki gevşekliğin stres tip idrar kaçırmaya neden olmadığını savunmaktadırlar. Erkekte ise hem iç hem dış sfinterde birlikte yetmezlik varsa ancak stres tip idrar kaçırma olabilmektedir.
Üretral hipermobilite
Mesanenin üzerine oturduğu pelvik taban kaslarının fonksiyonunun bozulması tek başına yada mesane boynu ve üretranın bağ dokusu desteğinin azalması ile birlikte üretral aşırı hareketliliğe neden olur. Üretra aşırı hareketli olduğunda mesane boynu ve üretra karın içi basıncın arttığı durumlarda öne doğru hareket eder. Bu hareket esnasında üretranın arka duvarı ön duvarından bağımsız olarak hareket eder ve mesane boynu ( iç sfinkter) yetmezliği de mevcutsa mesane boynu açılır.
Üretranın aşırı haretli olmadığı kadınlarda karın içi basıncının arttığı durumlarda üretranın sabit kalmasını sağlayan 3 mekanizma mevcuttur. Bu mekanizmalardan biri pelvik tabanın refleks yada istemli olarak kapanmasıdır. Anüs etrafındaki kasların kasılması ile üretra ve mesane boynu yükselir, çevre bağ dokusunun üretraya olan desteği artar ve üretraya idrarın kaçırılmaması için valv gibi bir yapı sağlanmış olur. İkinci mekanizma üretra ve mesane boynuna olan bağ dokusu desteğinin sağlamlığıdır. Üretranın ön kısmı ile öndeki pubis kemiği arasında yer olan bağlar ve bağ dokusu mesane boynuna yapışarak üretranın sabitlenmesinde rol oynar. Üçüncü mekanizma 2 bağ halinde istemli çalışan ve çizgili ( istemli çalışan ) üretral sfinkter kasının uzak ucuna yapışan kasların oluşturduğu üretrovajinal sfinkter ve üretraya bası yapan kastır. Karın içi basıncın arttığı durumlarda bu kaslar üretraya baskı yapmaktadır. Bu kaslar üretranın etrafını sfikter kası gibi dolanmamakta üretra boyunca yan ve önde uzanmaktadırlar.
Pelvik tabanı oluşturan kasların, bağ dokusu ve sinirlerin hasarlanması stres tip idrar kaçırmanın ortaya çıkışında önemli rol oynamaktadır. Doğum eylemi esnasında bu yapılarda hasar olması en önemli nedendir. Yaşlanma, düşük östrojen hormonu seviyeleri, kas desteğinin olhmamasına bağlı bağ dokusunun uzun süreli gerilmesi, karın içi basıncını çok sık ve fazla yükselten aktivite ve sporlar da stres tip idrar kaçırmayakatkıda bulunmuş olabilir.
Doğurma esnasında 3 tip hasar gelişebilir: anüs etrafındaki levator kas yırtılabilir, bağ dokusu yırtılabilir, pudental yada pelvik sinir hasarlanabilir. Bu hasarlardan bir tanesi tek başına bulunabilirse de genelde iki yada daha fazlası bir arada gerçekleşir. Bu hasarların uzun dönem etkileri üretral desteğin aktif ve pasif desteğinin kaybolması ve iç sfinkter kasılma gücünün azalmasıdır.
Karın içi basıncın arttığı durumlarda üretra ve mesane boynuna olan desteğin azalması üretranın kapanma mekanizmalarını bozmaktadır. Bu durum birkaç yoldan gözlenebilir.
Bazı görüşlere göre karın için basıncın artışı aynı şiddette mesane ve üretranın ilk bölümlerine iletilir. Bunun oluşu mantıklıdır çünkü üretranın mesaneye yakın olan kısmı ve orta kısmı karın için basıncının etkilediği küre içindedir. İstirahat esnasında üretranın basıncı mesane boynundan yüksektir. Bu basınç farkı ilişkisi karın içi basıncının arttığı durumlarda da aynen korunmalıdır çünkü üretranın ilk kısmı ve orta kısmı da aynı basınca maruz kalmalıdır.
Üretra aşırı hareketli olduğunda üretra duvarında basıncın yayılması bozulmaktadır ve üretra içi basınç mesane basıncının altına düşmekte ve idrar kaçırma gerçekleşmektedir.
Üretranın aşırı hareketli olmasının stres tip idrar kaçırmaya yol açmasının mekanizmasını açıklayan teorilerden birisi DeLancey’ in hamak teorisidir. Normalde karın içi basınçta ani bir yükselme üretrada aşağıya doğru itilmeye neden olur, daha sonra üretra vajina ön duvarı ve karşısındaki pelvik bağ dokusu arasında sıkışır, eğer bu bağ dokusu yanlarda normal yapışma yerlerinden ayrılmışsa optimal üretral kapanma gerçekleşmez.
Bunu anlamak çin basit bir örnek vermek gerekirse bir bahçe hortumunun ( üretra ) sağlam bir zeminde ( pelvik bağ dokusu ) olduğunu düşünün, ayakla bahçe hortumuna basma ( artmış karın içi basınç ) hortumu sıkıştıracak ve içinden su akışını durduracaktır. Aynı hortum çamur gibi gevşek bir zeminde yer aldığında ise ( hasarlanmış pelvik bağ dokusu) aşağı doğru ayakla bastırmak su akışını kesemez ve hortumun çamura batmasıyla sonuçlanır.
Stres tip idrar kaçırmayı açıklayabilcek farklı teoriler mesane boynu ve üretranın karın içi basıncının arttığı durumlarda ultrasonografi ile izlenmesiyle yapılmıştır. Stress tip idrar kaçırma yakınması olan hastaların %93’ ünde karın içi basıncın artışı ile birlikte üretranın ilk kısmında hunileşme görülür, bu hastaların yarısında istirahatte dahi üretranın ilk kısımlarında hunileşme görülmektedir. Karın içi basıncı arttığında üretranın arka duvarı ön duvarına göre daha fazla öne doğru hareket etmektedir. Puboüretral bağlar üretranın ön duvarını kısmen sabit tutmaktadır. Bu esnada biribirinden uzaklaşan ön ve arka duvar üretrada açılmaya ( hunileşmeye) nede n olmaktadır. Bu da stres tip idrar kaçırmaya neden olmakta yada kolaylaştırıcı bir faktör olarak rol oynamaktadır.
İç sfinkter yetmezliği
İç sfinkter yetmezliği üretral sfinkterin istirahatte idrarı mesanede tutacak kadar kapanma basıncı sağlayamadığında gerçekleşen bir durumdur. Bu durumda üretranın anatomik desteği normal olabilir.
İç sfinkter yetmezliği mesane boynunu besleyen damarların yada sinirlerin hasarlanmasında meydana gelir. Üretral sfinkter pelvik bölge ameliyetlerından sonra çevre sinirlerin zedelenmesi yada üretra çevresindeki bağ dokusunda nedbeleşme nedeni ile gevşeyebilir. Diğer nedenler pelvik bölgeye radyoterapi , meningomeyosel gibi sinir sistemi hasarlarıdır.
Şiddetli iç sfinkter yetmezilği olan kadınlarda karın içi bancını artıran manevralar üretral aşırı harekete neden olmayabilir. Hastalarda istirahtte dahi üretra açık kalabilir, hastalar daha çok sürekli idrar kaçırmaktan yakınırlar.
Kadınlarda üretra fonksiyonu östrojen hormonlarından etkilenmektedir. Menopozda östrojen hormonlarının yokluğu üretra duvarında incelme ve damardan fakir dokunun artmasına neden olmaktadır. Östrojen verilmesiyle üretra duvarı eski sağlığına kavuşmakta, yeni damar oluşumu sağlanmaktadır. Östrojen eksikliği iç sfinkter yetmezliği gelişmesi için bir risk faktörüdür, östrojen verilmesiyle bu durumlar tersine dönebilir.
Gizli stres tip idrar kaçırma
Pelvik organ sarkmalarının operasyonla düzeltilmesi sonrasında ortaya çıkan stres inkontinanstır, bu hastalar pelvik organ sarkmasından önce stres inkontinans yakınmalarının olduğunu, organ sarkması sonrası idrar kaçırmalarının yok olduğunu ifade ederler. Organ sarkması nedeniyle üretranın aşırı bükülmesinin idrar kaçırmaya engel olduğu düşünülmektedir.
Bu olgularda sarkma operasyonlarını idrar kaçırma operasyonlarıyla tamamlamanın faydalı olacağı düşünülmektedir. Sarkan organları yerine itip stres testi ile varlığı anlaşılabilir. Genital organ sarkması olan kadınların % 58’ inde gizli stres inkontinans tespit edilmiştir.
Sıkışma tipi ( Urge ) idrar kaçırma
Ani işeme isteği ile birlikte gelen istem dışı idrar kaçırmadır. Bu durumu açıklayan ürodinamik terim mesane kası aşırı aktivitesi’ dir, üredinaik çalışmanın dolum döneminde istenmeyen mesane kası kasılmaları görülür. Ürodinameik çalışmalarda bu bulgu tespit edilen kadınların yaşam kaliteleri diğer kadınlara göre daha kötüdür.
Sıkışma tipi idrer kazırma mesane kasının hastalığı sonucu yada mesane sinirlerinin hastalıkları sonucu yada ikisinin değişik oranlarda birlikte bulunmasından kaynaklanabilir. Açıklanabilir bir sebep bulunamadığında nedeni belli olmayan sıkışma tipi idrar kaçırma olarak adlandırılır. Tespit edilebilir nörolojik bir hastalık var ise nörojenik mesane kası aşırı aktivitesi olarak adlandırılır. Tespit edilebilir nörolojik hastalık yok ise sıkışma tipi idrar kaçırmalara mesane kası kararsızlığı ( detrussor instabilitesi ) denilir.
Aşırı aktif mesane terimi sıklıkla üriner enfeksiyon ve gösterilebilecek başka bir sebep yok iken, sık idrar yapma ve gece sık idrara kalkmanın da birlikte olduğu ani idrar yapma isteğini tanımlamaktadır, birlikte yetişemeden idrar kaçırma olabilir yada olmayabilir. Yetişkinlerde aşırı aktif mesane sebebi ve oluş mekanizması tam olarak anlaşılamamış bir hastalıktır.
Bazı araştırıcılar mesane kası aşırı aktivitesinin normal işeme refleksinin zamanından önce başlayan bir şekli olduğuna inanmaktadır. Deneysel çalışmalar bu hastaların mesane kaslarının elektriksel uyarılara normalden fazla yanıt verdiği ve asetil koline hassasiyetinin arttığını göstermiştir. Bu bulgular mesaneye gelen nörolojik uyarılara karşı aşırı bir duyarlılığın olduğunu veya mesane kası kasılabilmesi için salınması gereken asetil kolin eşik seviyesinin düştüğünü göstermektedir.
Mesanenin kolinerjik sinirlerinin histerektomi ( rahim alma operasyonu ) yada pelvik organların ameliyatlarından sonra olduğu gibi kısmen yok edilmesi, daha önce yok iken bu operasyonladan sonra başlayan mesane kası aşırı aktivitesini açıklayabilir. Nedeni belli olmayan mesane kası aşırı aktivitesini açıklamak daha zordur. Mesane kası ve otonom sinir siteminin yaşlanmaya bağlı etkilenmesinin katkısı olabilir.
Araştırıcılar mesane kası aşırı aktivitesi olan ve olmayan insanların mesane kas liflerini karşılaştırdıklarında şu bulguları bulmuşlardır:
. mesanenin bazı bölgelerinin kısmen sinir liflerinin hasarlandığı , bazı bölgelerinin ise sinir liflerinin tamen sağlıklı olduğu olduğu bölgelerin tamamı asetilkolinesteraz boyası ile boyanmaktadır.
. elektrik uyarıya azalmış kasılma yanıtı
. potasyuma aşırı duyarlılık
. yan yana hücrelerde elektirik ileti hızı artmıştır
. aynı mesanede bile kas liflerinin aktiviteleri değişebilmektedir.
Mesane kası aşırı aktivitesi olan hastalarda asıl bozukluğun mesane kası seviyesinde olduğunu, kas hücrelerinin kendiliğinde kasılma aktivitesi ve hücreden hücreye elektrik yayılımının arttığını, bunun da ritmik kasılmalara neden olduğu düşünülmektedir. Araştırmalarda mesane kası aşırı aktivitesinin irritabl barsak sendromu ile birlikte görülme sıklığının arttığı görülmüştür. Bunda her iki hastalığının ortak noktasının mesane ve barsak düz kaslarındaki ortak bir bozukluk olabileceği de düşünülmektedir.
Mesane kası aşırı aktivitesinin daha hafif seyirli bir şekli nedeni belirsiz duyusal ani işeme isteği olarak adlandırılmaktadır. Yakın zamanda mesane fonksiyon bozukluklarında mesane biyopsileri yapılarak hücresel seviyede yapısal bozuklukların gösterilerek tanıya yardımcı olacağı ön görülmektedir. Diğer bir çalışmada ise ani idrar hissi ile idrar kaçırmanın mesane kasının kas hücrelerindeki ortak bir bozukluk olduğu ve bitişik hücreler arasında kasılmayı sağlayan ileti yayılımının asıl neden olduğu savunulmaktadır.
Mesane kası aşırı aktivitesini en azından hastaların bir kısmında açıklamaya çalışan bir fikir de üretranın ilk kısmındaki hunileşme ve kısmi açıklık nedeniyle buraya değen idrarın işeme refleksini başlatmasıdır. Bu fikir öksürme ve hareketle başlayan mesane kası aşırı aktivitesinin nedenini de açıklamaktadır.
Erkeklerde iyi huylu prostat irileşmesi ( BPH ) ani işeme isteği ile idrar idrar kaçırmaya neden olabilmektedir. İyi huylu prostat irileşmesinin nedenleri kesin olarak ortaya konmamıştır. BPH mekanik , dinamik nedenlerle ve mesane kası bozulmasıyla meydana gelen kısmi bir tıkanıklık halidir.
BPH nın mekanik nedenlerini prostatın bez kısmını oluşturan kısımların erkeklik hormonlarına bağlı büyümesi oluşturur. Dinamik nedenleri ise prostat ve üretra düz kaslarında artmış alfa reseptör aktivitesi oluşturur. Mesane kası fonksiyon bozukluğu ise bozulmuş kasılma gücü, mesane kası aşırı aktivitesinin tek başına ya da birlikte bulunuşunun bir sonucudur.
Bazı vakalarda mesane kası aşırı hassaslığının ve ani işme isteği ile birlikte olan idrar kaçırmanın nedeni mesanenin infeksiyonlarıdır. Bakterilerin neden olduğu üriner enfeksiyonların %8’ inde mesanede kararsızlık denen durum gelişir ve ani kontraksiyonlar ile işeme ihtiyacı, bazen yetişemeden kaçırma görülür. Mesane aşırı aktivitesi ve bakterilerin neden olduğu enfeksiyonun varlığında, enfeksiyon tedavisi ile hastaların yarısında mesane aşırı aktivitesi kaybolur.
İntersitisiyel sistit gibi mesanenin bakterilerin neden olmadığı inflamasyonlarında da mesane kası aşırı aktivitesi görülür. Mesaneye konulan cerrahi dikişler, mesane taşları ve mesane tümörü gibi yabancı cisimler mesanede aşırı duyarlılık ve kararsızlığa neden olabilir.
İdrar kaçırmanın karma tipinin ( stres + ani sıkışmanın birlikte olduğu tip) oluşum nedeni
Stres ve ani sıkışma ile idrar kaçırmanın birlikte olduğu idrar kaçırma tipidir. Kadınlardaki idrar kaçırmanın %40-60‘ı bu tiptir. Genelde mesane kası aşırı aktivitesi ve bozulmuş üretra fonksiyonu olarak tanımlanan karma tip idrar kaçırmanın sebebi halen araştırılmaktadır. Farklı nedenlerin birlikteliği gibi düşünülmekle beraber bu iki hastalığın arasında ilişki olduğunu gösteren bazı kanıtlar mevcuttur.
Karma tip inkontinansta, mesane çıkışı zayıflamış ve mesane kası aşırı aktif çalışır. Karma tip idrar kaçırmaya klasik bir örnek omuriliği son kısmını ilgilendiren doğuşsal bir hastalık olan meningomyeloseldir, burada kapanamayan mesane boynu ve refleksleri artmış bir mesane söz konusudur. Ancak karma tip idrar kaçırma da üretranın aşırı hareketliliği ve mesane kası kararsızlığı daha sık görülmektedir.
Karma tip idrar kaçırma yaşlılarda daha sık görülmektedir. Bu kişilerde stres tip idrar kaçırma sıklıkla daha baskındır. Stress tip idrar kaçırma yanında yetişemeden idrar kaçırma olmaksızın ani idrar sıkışmaları bu hastalarda sık görülür.
Stress tipi idrar kaçıran hastaların bazılarında üretranın ile kısmına idrarın ulaşması duyusal bir ani idrar sıkışmasına neden olur, aynı anda mesane kasılması olabilir yada olmayabilir ve bu durum başlangıçta hasta tarafından baskılanabilir. Bazı hastaların bir kısmında mesane kasında bozukluklar gelişir ve mesane kasılması daha yaygın gerçekleşerek baskılanması daha zor seviyelere çıkabilir.
Refleks tip idrar kaçırmanın oluşum nedeni
Refleks tip idrar kaçırma santral sinir sisteminin nörolojik bozuklukları nedeniyle gelişir. Refleks tip idrar kaçırmada sık görülen nörolojik hastalıklar elç, Parkinson hastalığı ve beyin tümörleridir. Ayrıca omurilik hasarlanmalarında ve multipl skleroz hastalığında da refleks tip idrar kaçırma görülür. Beyin sapının yada sakrum üzerindeki omurilik lezyonlarında mesane kası aşırı refleksliliği olarak bilinen yetişemeden idrar kaçırma bulguları görülür.
Omurilik hasarlarısakrum üstü omurilik, beyin kabuğu ve yüksek merkezlerin arasındaki refleks arkınıkesintiye uğratır. Bu refleks yolları idrar hissinin istemli yada istemsiz baskılanması için çok önemlidir. Omurilik hasarlarının ilk dönemlerinde mesanenin hiç refleksi yoktur ve dolup taşma inkontinansına neden olur. Daha sonra daha sonra ise ürodinamik çalışmalarda genelde mesane kası reflekslerinin arttığı görülür.
Multipl skleroz ( MS ), beynin ön lobunun ve omuriliğin yan sütunlarındaki sinir liflerinin çevresini saran myelin tabakasının yok olduğu bir hastalıktır. İdrar yolunun alt kısımlarının bozulmasına yol açar. MS vakalarının %5’ inde ilk bulgu idrar kaçırmadır. Hastalığın seyri boyunca hastaların %90’ nında üriner sistem anormallikleri görülür.
MS hastalarında en sık görülen ürodinamik değişiklikler mesane kası aşırı refleksifliği ( %62) , mesane kası ile idrarı tutan kas arasındaki senkron bozukluğu ( %25), mesane kası refleks azlığı (% 20)’ dır. İdrarın yolunun tıkandığı bulgular erkeklerde sık görülür. Hastalığın seyri boyunca ürodinamik bulgular değişiklik gösterebilir.
Beyin kanamaları, dolaşım bozuklukları alt üriner sistem bozulmalarına yol açabilir. Beynin ön bölümü, iç kapsülü, beyin sapı ve beyincik bu durumlardan genellikle en sık etkilenen beyin bölümleridir. Bu durumlarda genellikle önce mesane kası reflekssizliğine bağlı idrar yapamama, daha sonra da mesane kası aırı refleksliliği görülür.
Parkinson hastalarının %40-70’ inde alt üriner sistem fonksiyon bozuklukları görülür. Mesane bozulmalarının ileri yaşa mı ? Parkinson hastalığına mı ? özgü olduğu konusunda fikir ayrılıkları vardır. Teorik olarak Parkinson hastalarında azalmış dopamin seviyeleri nedeniyle mesane kasına baskılayıcı etkiler kaybolmuştur.
Bunama hastalarında beynin hangi bölgesinin tutulduğuna bağlı olarak idrar kaçırma ve işeme bozuklukları görülür. Başka bir açıklama da hafıza ve entelektüel kapasitenin genel bozulması sonucu idrar kaçırmanın meydana geldiğidir. Ürodinamik çalışmalarda mesane kası aşırı refleksliliği ya da refleksizliği görülebilir.
Santral sinir sistemi tümörleri idrar kaçırmaya neden olabilir. Beynin ön bölümünün üst orta kesimin tümörleri, omurilik tümörleri ve boyun seviyesindeki omurilik hasarları mesane kasının aşırı refleksliliğine neden olabilir.
Dolup taşma şeklinde idrar kaçırmanın oluş mekanizmaları
Dolup taşma şeklindeki idrar kaçırmalarının en sık nedeni mesane kasının azalmış kasılma kapasitesi veya mesane çıkışının tıkanmasıdır. Mesane kasının bozulmuş kasılma gücünün en sık nedeni şeker hastalığı, tümörler nedeniyle çevresel sinirlere yapılan baskı, meningomyelosel, multipl skleroz, bel omurlarının fıtıkları, üst omurilik yaralanmalarıdır. Daha nadir nedenler olarak AİDS, genital bölgenin yaygın uçuk hastalağı ile tutulumu ve frengi hastalığının sinir tutulumu yapan tipidir.
Çoğu hastada hem motor hem duyusal sinirlerin hasarlanmasına ait belirtiler görülür. Mesanenin alabileceği kapasitenin üst sınırına ulaşılır, hastaların birçoğu bunun farkında dahi olmaz. Mesanenin uzun süre en yüksek kapasinde olması sonucu dolup taşma şeklinde idrar kaçırma gerçekleşir, böbrekten gelen idrar tamamen dolu mesanede yer olmadığından idrar yolu ağzından taşma şeklinde kaçar. Mesane kası kasılamadığından mesane etkili bir şekilde boşalamaz.
Erkekte mesane çıkışını tıkayan iyi huylu prostat irileşmesi ( BPH ), mesane boynu kontraktürü ve üretra darlıkları sık nedenler arasındadır. Kadınlarda idrar kaçırma operasyonlarından sonra istemeyerek üretra daralmasına neden olursa dolup taşma şeklinde idrar kaçırmaya neden olabilir.
Fonksiyonel idrar kaçırma
Fiziksel yada psikolojik nedenlerle tuvalete ulaşmasında sorun olan hastalarda görülür. Bazı vakalarda neden geçicidir. Neden tıbbi uygulamaların istenmeyen yan etkileri, çevresel, durumla ilgili nedenler yada hastalıklarla ilişkili nedenler olabilir.
. sanrılı durumlar
. üriner enfeksiyonlar
. Üretra ve vajinanın yaşlılığa bağlı incelmesi
. ilaçlar
. psikiatrik bozukluklar
. hormonal bozukluklar
. aşırı hareketsizlik
. dışkı taşlaşması
nedenler arasındadır.
Sürekli idrar kaçırma
İdrar kaçırmanın şiddetli olduğu bu tipte hastalarda sabit hızda kaçırma ve ıslatma vardır. Mesane ve üretranın depolama kapasitelerinin en az olduğu durumlarda görülür. İdrar yolu ile vajina arasında fistül dediğimiz dokular arasındaki normal anatomi dışı yollar oluşması ve idrarın bu yolla sürekli aynı hızda kaçması bu duruma bir örnektir.
Pelvik bölgenin radyasyon tedavisi fistüllere neden olabilir , mesane genişlemesini bozarak sürekli idrar kaçırmaya neden olabilir. Ektopik üreter gibi doğmalık anomaliler de sürekli idrar kaçırma sebebidir.
Çocuklarda idrar kaçırma
Çocuklarda idrar kaçırma nedene göre sınıflandırılır. Çocuğun doğumundan beri süregelen idrar kaçırmaya neden olan hastalıklar genelde, böbrekten gelen idrar yolunun mesaneye değil doğrudan cilde açılması, mesanenin üst duvarının oluşmayıp mesanenin cilde ağızlaşması gibi doğuştan anatomik bozukluklarla beraberdir. Başka etmenler nedeniyle gelişen anatomik bozukluklar ise üretral valv, doğuştar idrar yolu darlıkları başka doğmalık anomaliler nedeniyle gelişir. Travmalar da anatomik nedenlerle idrar kaçırmaya örnektir.
Sinir sistemi hastalıklarına bağlı idrar kaçırma çocuklarda idrar kaçırmanın başka bir nedenidir. Omurilik kemiklerinde yada omuriliğin kendisinde doğuştan anomaliler yada omurilik tümörleri sinir sistemi kaynaklı idrar kaçırma nedenlerindendir.
Çocuklarda idrar kaçırmanın daha sık görülen şekli ise anatomik olmayan nedenlerdir. İnfeksiyon, işeme fonksiyon bozuklukları hayatın erken evrelerinde başlayabilir. Bazı çocuklar ise oyuna dalıp mesane kapasitesinin tamamen dolması sonrası kazara idrar kaçırırlar.
Çocukların idrar yaparken pelvik taban kaslarını gevşetemediğine inanlar vardır. Bu davranış geriye doğru takip edildiğinde ya enfeksiyon yada kötü bir uyarı ile karşılaşılır. Bu durumda pelvik taban kaslarının şiddetli kasılması, kabızlık ve idrar yapamama görülebilir.
Kız çocuğunun idrar yaparken bacaklarını sıkıca kapatması idrarın bir kısmının vajinaya dolmasına ve ayağa kalktığında boşalmasına ve idrar kaçırmayla karıştırılmasına neden olur.
Gece altını ıslatmalar çok geniş bir şekilde web sayfamızda başka bir başlık altında anlatılmıştır.
İdrar kaçırma nedenleri
Bir hastada idrar kaçırmanın nedeni çok sayıda faktörün farklı oranlarda bir arada olmasıdır. Mesane , üretra, böbrekten mesaneye uzanan tüpler olan üreterler ve çevre destekleyici bağ dokusunu ilgilendiren yapısal ve fonksiyonel bozukluklar da bu durumlara katılabilir. Ek olarak bazı vakalarda omurilik ve santral sinir sitemi en büyük nedeni oluturabilir. Hastalarda bulunan ek hastalıklar nedene katılabilir, sonuç olarak bazı vakalarda ilaçlar idrar kaçırma nedeni olabilir.
Kadınlarda artmış karın içi basınçla idrar kaçırmanın ( stres inkontinans ) en sık nedeni zayıf pelvik anatomik yetmezliğe bağlı üretral aşırı hareketliliktir. Kadınlarda pelvik desteğin kaybolmasının nedenleri menopoz sonrası östrojen hormonunun eksikliği, doğum yapma, operasyonlar, doku sağlamlığını bozan hastalıklardır. Stress inkontinansın daha ender bir nedeni iç sfinkter yetmezliği denen mesane boynu yetmezliğidir ve nedenleri yaşlanma, pelvik travma, cerrahi yada sinir sistemi hastalıklarıdır. Erkekte iç sfinter yetmezliğinin nedenleri ise prostat kanseri operasyonları, iyi huylu prostat irileşmesi operasyonlarında yapılan endoskopik operasyonlar, mesane boynu ve prostatın trafik kazası gibi nedenlerle travmaya uğramasıdır.
İdrar kaçırmaya neden olan yaşla ilgili diğer nedenler destek dokusu olan bağ dokusu zayıflığı, genital ve üriner sistem dokusunun östrojen hormon düşüklüğüne bağlı incelmesi, yaşla beraber eşlik eden hastalıkların ortaya çıkışı, artmı gece işemeleri, hareket kabiliyetinin azalması ve bilinç seviyesindeki bozulmalardır.
İdrar kaçırmaya neden olan diğer nedenler obezite, çocuk ve gençlerde özellikle kabızlık, zor doğumlar, kronik solunum sistemi hastalıkları, sigara içme, Çoğu vakada idrar kaçırma nedeni aşırı aktif mesanedir ve sebebi belirlenemez.
Avustralya’ da 5391 genç kadında yapılan bir araştırmada idrar kaçıranların %37-42’ sinde depressif bulgular görüldüğü rapor edilmiştir. Yine şeker hastalarında şeker regülasyonu sağlandıkça idrar kaçırmanın da azaldığı çalışmalarda gösterilmiştir.
İdrar kaçırmanın daha nadir ürolojik nedenleri arasında pelvik bölgenin rayoterapisi ve özellikle çoçuklarda doğumsal ürolojik anomaliler de yer tutmaktadır.
İdrar kaçırmanın geçici nedenleri
Genelde yaşlı ve hastanede yatan hastalarda görülür
. ani şuur değişiklikleri
. üriner enfeksiyonlar
. vajina ve üretra incelmesi
. ilaçlar
. psikolojik hastalıklar ( depresyon, davranış bozuklukları )
. aşırı idrar üretimi ( aşırı sıvı alımı, alkollü yada kafeinli içecekler, idrar söktürücü ilaçlar, ödem, konjestiv kalp yetmezliği veya kan şekeri yüksekleği, kanda kalsiyum seviyesi yüksekliği gibi metabolik hastalıklar )
. kısıtlı hareket yeteneği ( vaktinde tuvalete yetişememe )
. çok sertleşmiş dışkı varlığı
Mesane kanseri, mesane taşı, mesaneyi uyaran yabancı cisimler istem dışı mesane kasılması yaparak idrar kaçırmaya neden olabilir. AİDS, genital bölgenin yaygın uçuk hastalığı ve sinir sistemini tutan frengi hastalığı dolup taşma şeklinde idrar kaçırmaya neden olur. Tıkanıklık yapan tümör ve taşlar da idrar kaçırmanın nadir nedenleri arasındadır.
İdrar kaçırmaya neden olan sinir sitemi bozuklukları
Beyin kabuğu hasarlanmaları ( felç, tümör, damar balonları ve kanama )depresyon, azalmış sıkışma hissi, ve/veya idrarı tutan sfinkter kasının gevşeyememesine neden olarak işemeyi bozarlar. Beyin damarlarının hastalıkları olan yaşlı kadınlarda idrar kaçırma riski 2 kat artmaktadır.
Omurilik hasarları sempatik ve parasempatik gücü değiştirerek idrar kaçırmaya neden olur. Şeker hastalığının neden olduğu gibi çevresel sinir hasarları mesanenin kasılma fonksiyonunu bozarak idrar kaçırmaya neden olabilir.
Omuriliğe yayılmış diğer organ kanserleri omuriliğe bası yapar, başlangıç yakınması çoğu vakada sırt ağrısıdır. Omuriliğin en uç kısmı tutulursa idrar kaçırma yada yapamama görülür. Bu hastalarda idrar kaçırma hastalığın seyri açısından kötü işaret kabul edilir. Omurilik basılarının erken tanı ve tedavisi oldukça önemlidir. Sattler yada günler içinde bacaklarda veya hem kol hem bacaklarda felç gelişebilir.
Sakral 2 ile 5 arasında sinir köklerinin hasarlanması mesane fonksiyonlarını bozabilir. Büyük bir bel fıtığı diski omuriliğin son bölümünden çıkan sinir köklerinin topladığı bölgede fıtıklaşarak bu köklere bası yaparsa her ikik bacakta zayıflık, ağrı, his kusuru, idrar yapamama veya tutamama ve gaita yapamama yada tutamamaya neden olur. Bu durumun erken algılanması gerekir, gecikilirse kalıcı sinir hasarları görülebilir. Çok büyük olmayan bel fıtığı diskleri de tek taraflı bacak ağrısı, kuvvetsizlik ile birlikte idrar tutamama veya yapamama ile kendini gösterebilir. Bu hastalara acil sinir cerrahileri gerekir.
Multipl skleroz, ani yada dönemsel gelişen idrar yakınmaları olan hastalarda akla gelmesi gerekn bir sinir sistemi hastalığıdır. Bazen hastalığın ilk bulgusu ani gelişen idrar tutamamadır.
Meningomiyelosel gibi nörolojik hastalarda da mesane boynunun açık kalması nedeniyle şiddetli iç sfinkter yetmezliği gelişir ve idrar tutamamaya neden olur.
İdrar tutamamaya neden olan ilaçlar
Çoğu ilaç dolaylı yada dolaysız şekilde idrar tutamamaya katkıda bulunur. Özellikle yaşlı hastalardayeni ortaya çıkan idrar kaçırmalarda hastaların kullandığı ilaçlar gözden geçirilmelidir. İlaçlar aşağıdaki mekanizmalarla idrar kaçırmaya katkıda bulunurlar:
. antikolinejik ilaçlar yada yan etkileri olarak antikolinerjik etkide bulunan anti psikotikler, antidepressan ilaçlar idrar yapamama ve dolayısıyla dolup taşma şeklinde idrar kaçırmaya neden olurlar.
. alfa adrenerjik etkili ilaçlar ( örneğin soğuk algınlığında çok sık kullanılan efedrin içeren ilaçlar ( tylol hot, aferin, katarin vs ) idrar yapamamaya dolayısıyla dolup taşma şeklinde kaçırmaya neden olabilirler.
. alfa antagonist olarak işlev gören ilaçlar ( örn. bazı tansiyon ilaçları, bazı prostat ilaçları ) üretrada gevşekliğe neden olurlar.
. idrar söktürücü ilaçlar yaşlı hastalarda mesane kapasitesinin artışına neden olurlar.
. kalsiyum kanal blokerleri ( örn. Bazı tansiyon ilaçları ) mesane düz kaslarında gevşemeye neden olarak idrar yapamama ve dolup taşma şeklinde idrar kaçırmaya neden olabilirler.
. sakinleştirici, uyku ilaçları hareketsizliğe neden olarak fonksiyonel tip idrar kaçırma sebebi olabilirler.
. anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ( örn. Bazı tansiyon ilaçları )idrar söktürücü etki ve pelvik taban kaslarında gevşekliğe neden olarak idrar kaçırma şikayetlerinin artışına neden olalibirler.
. Parkinson hastalığında kullanılan ilaçlar da ani idrar sıkışmaları ve kabızlığa neden olurlar.
Sıklık
İdrar kaçırmanın sıklığının tam olarak tahmin etmek zordur. Çünkü miktar, şiddet ve idrar kaçırmanın sıklığı değişik çalışmalarda standart olmaksızın sınıflandırılmıştır. İdrar kaçırması olan kadınların %50-70’ inin sosyal nedenlerle tedavi için başvurmadan kaçındıkları tahmin edilmektedir. İdrar kaçırması olanların sadece %5’ i ve genelde bunlar da idrar kaçırma durumunu 6-9 yıl yaşadıktan sonra genelde hekime başvurmaktadır.
İsveç’ te 25-64 yaşları arasında birden çok doğum yapmış olan 9197 kadın arasında yapılan çalışmada idrar kaçırma oranı %10 bulunmuştur. Hollanda’ da 1257 erişkin arasında yapılan bir çalışmada ise kadınlarda %49, erkeklerde %23 sıklıkta idrar kaçırma tespit edilmiş ve sıklığın yaşla beraber arttığı görülmüştür.
ABD’ de 13 milyon idrar kaçırma hastası olduğu tahmin edilmekte ve bunların tedavi maliyetinin 16 milyar dolar maliyeti olduğu, bu maliyetin %75’ inin kadınlar için harcanması gerektiği hesaplanmaktadır. İdrar kaçırma hastaların hastanede kalış süresini uzatmakta, ürenier enfeksiyon, ciltte pişiklere neden olmaktadır. İdrar kaçırma nedenleriyle aileler akrabaları için evde bakıcı tutma seçeneğini düşünmeye başlamaktadır.
Cinsiyet ve yaşa bağımlı idrar kaçırma şekillleri
İdrar kaçırmanın en büyük riski yaştır. Kadınlarda idrar kaçırma ise yaştan bağımsız olarak erkeklerden 2 kat daha sıktır. 5 yaştan büyük çocukların %7’ sinde idrar kaçırma görülmektedir. Erişkin insanların %10-35’ i, yaşlı insanların ise %50- 85’ inde idrar kaçırma görülmüştür. 15-24 yaş arası idrar kaçırma sıklığı %1.4 iken, 55-64 yaş arası idrar kaçırma sıklığı %2.9 ‘ dur.
Kadınlarda idrar kaçırma sıklığı ise 20-39 yaşlarında %6.9, 40-59 yaşlarında %17, 60-79 yaşlarında %23, 80 yaş üstünde ise %32 ‘dir.
İdrar kaçırmanın en sık görülen tipinin de sıklığı yaşla beraber artmaktadır. 65 yaşın altındakilerde daha sık stres inkontinans görülürken, 65 yaş üstü kadınlarda ani sıkışma şeklinde kaçırma yada karma tip idrar idrar kaçırma görülür. Stres tip idrar kaçırma tüm kadınların %15-60’ ını etkilemektedir. Birden çok doğum yapmış genç kadınların %25’ i spor yaparken stres tip idrar kaçırma tanımlamaktadır.
Irkla ilgili faktörler
Beyaz ırkta idrar kaçırma sıklığı %23 iken siyah ırkta %16 bulunmuştur. Latin olmayan beyaz ırkta %41 iken, Latin olmayan siyah ırkta %20 ve Meksika kökenli Amerikalı kadınlarda %36 sıklıkta idrar kaçırma tespit edilmiştir. Bunlar idrar kaçırmanın derecesine belirleyen anatomik faktörlerin ırklar arasında değiştiğini göstermektedir. Bunda ırklar arasında doğum sayısı, obezite, rahim operasyonlarının sıklığının farklı olmasının rolü olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır.
Yine değişik çalışmalarda siyah ırkta ani sıkışmayla idrar kaçırmanın beyaz ırkta ise stres tip idrar kaçırmanın daha sık olduğu görüldüğü rapor edilmiştir.
Seyir
Şu anki tıp uygulamalarıyla idrar kaçırma iyi seyirli bir durumdur. Hastalara eskiden olduğu gibi idrar kaçırmadan fazla zarar görmemektedirler.
Stress tip idrar kaçırmada alfa uyaran ilaçlarla %19-74 arasında iyileşme rapor eden çalışmalar mevcuttur. Kas egzersizleri ile beraber ameliyatlarda ise % 88 başarı yakalanmıştır. Ani tip sıkışma ile idrar kaçırmada ise antikolinerjik ilaçlarla tedavi %44 başarılı iken mesane eğitimi ile başarı %75 ile daha yüksektir. Ani sıkışma ile idrar kaçırmalarda cerrahi önerilmemektedir.
Karma tip idrar kaçırmada mesane eğitimi ve pelvik taban kaslarına yönelik egzersizler, antikolinerjik ilaçlardan daha başarılı bulunmuştur. Dolup taşma tipi idrar kaçırmada nedene yönelik ilaç tedavisi yada cerrahi yöntemler uygulanır.
Tedavi edilmediğinde idrar kaçırma kötü sonuçlar doğurmaktadır. Sürekli idrar ile temas eden ciltte pişik ve diğer enfeksiyonlar oluşur ve tedavi edilmezse ülsere derin yaralar gelişir. Oluşabilecek tıbbi durumlar aşağıda sıralanmaktadır.
. genital bölgede mantar enfeksiyonları
. ciltte selülit enfeksiyonları
. yatak yaraları
. cilt tahrişi
. kaçırılan idrarın kayganlaştırdığı yüzeyde kayarak oluşan kemik kırıkları
. sık gece idrara kalkma nedeniyle oluşabilecek uyku bozuklukları
Oluşabilecek ruhsal bozukluklar da aşağıda sıralanmaktadır.
. kendine güvende eksilme
. sosyal hayattan çekilme
. depresyon
. utanma nedeniyle gelişen cinsel fonksiyon bozuklukları
. aktivitelerin kısıtlanması
Mesane kasılması iyi olmayan hastalarda rezidü idrar nedeniyle üriner enfeksiyon gelişebilir. Bu enfeksiyonlar tedavi edilmezse sepsis ve ölüme neden olabilir.
Üretral sondalarla kalıcı yada temik aralıklı kateterizasyonla mesanesi boşaltılan hastalarda da birtakım riskler söz konusudur.
Hasta eğitimi
Deneyimli tıp personeli tarafından verilmelidir.hasta ve yakınlarının kulaktan duyma bilgilerle idrar kaçırma konusunda karar vermemeleri hayati öneme sahiptir.
İdrar kaçırma durumunu ağırlaştıracak durumlar ve öneriler aşağıda kabaca sıralanmıştır.
. mesaneye aşırı uyarıcı alkol, kafeinli içecekler, karbonatlı içecekler, çikolata, narenciye, asitli meyveler ve azitli meyvelerin sularından uzak durulmalıdır.
. gün içinde aşırı sıvı alımından kaçınılmalıdır, 6-8 bardak sıvı yeterlidir. Ancak aşırı sıcak havalarda, terle sıvı kaybedildiği durumlarda sıvı alımının artırılması gerektiği unutulmamalıdır. Böbrek taşı öyküsü olan hastaların günde en az 2 litre idrar çıkaracak kadar sıvı almaları gereklidir.
. idrar yapma saatleri düzenlenmelidir.
. idrarın yada dışkı yapılması hissi geldiğinde bu his bastırılmamalıdır.
. aşırı kilo varsa kilo verilmelidir.
. gerek varsa kaçırılan idrarı emecek gysiler tercih edilmelidir.
. kişisel temizliğe dikkat edilmelidir.
Kegel egzersizleri : pelvik tabar kaslarının çalıştırılması hep stres tipte hem de ani sıkışma tipi idrar kaçırmada etkilidir.
. idrarı tutmak için kullanılan pelvik kasların güçlü kasılması sağlanmalıdır.
. bu kasları tespit etmek için hsata sir parmağını vajinaya yerleştirdikten sonra idrarı tutuyormuş gibi yaparak parmağı sıkıştıracak şeklide kaslar çalıştırılmaldır.
. bu hareket 10 sn süresince kasılma, 10 sn süresince gevşeme şeklinde 10-20 kez, ve günde 3 kez yapılmalıdır.
. bu hareket ne kadar çok yapılırsa başarı o kadar yüksek olmaktadır.
. idrar günlüğü oluşturularak idrar yapma sattleri, yetişememe ve ani sıkışma saatleri kaydedilmelidir.
Çocukların idrar kaçırmalarında son zamanlarda uygulanan bio-feed back yöntemi ise oldukça umut verici bulunmuştur. Bio feed back idrarı tutan kasların kasılması ve gevşetilmesi egzersizi olup sadece bu konuda deneyimli sağlık personeli gözetiminde yapılmalıdır.