Hızlı Değerlendirme
Varikosel testisin komşuluğundaki ve kasıktan geçen spermatik kordondaki toplar damar ağların genişlemesidir. testisteki fonksiyon bozukluklarının iyi bilinen bir nedenidir ve tüm erkeklerin %15-20 ' inde ve tüm kısır erkeklerin %40' da görülür. Erkek kısırlığındaki bu anatomik bozukluğun önemini anlamak için hastalığın geçmişi, anatomisi, altta yatan nedenler öncelikle gözden geçirilecektir.
Şekil 1. Sol büyük varikosel, cilten bile bakılarak tanınabiliyor.
Tarihçe
Milattan sonra ilk yüzyılda yazılmış bir tıbbi eser olan De Medicina ' da romen bir soylu olan Cornelius Celsus eski Yunanlı' ların varikoseli ve varikoselin bir kaç değişik cerrahi tedavi yöntemini ilk kez tanımladığını belirmiştir.
16. yüzyılda yaşamış olan rönesans döneminin ünlü cerrahı Ambroise Pare (1500-1590) bu damarsal bozukluğu tanımlamış, ve genişlemiş damarlarda oksijeni azaldığı için siyahımsı görünen kanın hastalığın sebebi olduğunu ifade etmiştir. 19. yüzyılın sonlarında bir ingiliz cerrah olan Barfield erkek kısırlığı ile varikosel arasındaki ilişkiyi ilk kez göstermiştir. Kısa sonra diğer cerrahlar cerrahi tedaviden sonra kısırlığın düzeldiğini gözlemlemişlerdir.
1950 ' li yıllarda azospermik erkekte varikosel cerrahisinden sonra kısırlığın düzeldiğinin gözlenmesi sonrası ise varikoselin cerrahi tedavisi giderek artmıştır. Yapılan çalışmalarda düşük sperm sayısı, kötü hareketli spermler ve anormal şekilli spermlerin birlikte görüldüğü stress paterni adı verilen semen bozuklukları iyici tanımlanmıştır. Bu tanımlar eş anlamlı olmamakla ve sadece varikoselde görülmemekle beraber testiste kalıcı hasarın erken kanıtlarıdır. Ürologlar daha sonra sperm sayısı, hareketlilik yüzdesi, ileri doğru hareketlilik, seprmin şekli gibi değişkenlerin belirlendiği semen testleri yapılmaya başlamıştır.
Sorun
Varikosel testisin komşuluğundaki ve kasıktan geçen spermatik kordondaki toplar damar ağların genişlemesidir. testisteki fonksiyon bozukluklarının iyi bilinen bir nedenidir ve tüm erkeklerin %15-20 ' inde ve tüm kısır erkeklerin %40' da görülür. Varikoselin spperm yapısını, fonksiyonunu ve üretimini nasıl bozduğu bilinmemektedir ancak araştırmacılar varikoselin testisin ısı düzenlemesini bozduğuna inanmaktadırlar.
Sıklık
Tüm erkeklerin %20' sinde ve kısır erkeklerin %40' ında görülmektedir. Aslında sperm üretiminin bozulması ve kötü semen kalitesinin en sık sebebi varikoseldir. Varikoselin tanı ve cerrahi düzeltilmesi kolaydır.
Varikosel neden olur?
Varikosel büyük sıklıkla (%80- 90) sol testiste görülür, bunun nedenleri şunlardır :
. Sol testisin toplar damarının sol böbrek toplar damarına dik açıyla açılması
. Testis toplar damarının böbrek toplar damarına açıldığı noktada kanın testise geri dönüşünü engelleyecek kapakçıkların yokluğu
. Böbrek toplar damarındaki basıncın artması ( örneğin fındıkkıran etkisi ilerde anlatılacaktır).
Ayrıca tanısı muayene ile kolayca konulabilen bariz sol testisin varikoseline sıklıkla sırf muayene ile tanısı zor konulabilen sağ testisin varikoseli de sıklıkla eşlik etmektedir. Sadece elle muayene ile sol testiste varikosel tanısı konulan erkeklerin %35-40' ında ileri tetkik yöntemleriyle sağ testiste de varikosel bulunduğu gösterilmiştir. 2004 yılında GAT ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada elle muayene edilerek sol testiste varikosel tanısı konulan erkeklerin %80' inde ileri radyolojik değerlendirmeler ile sağ testiste de varikosel olduğu gösterilmiştir.
Varikosel şiddetine göre 3 dereceye ayrılır
. Büyük: sadece gözle bakarak dahi varikosel olduğu anlaşılabilir.
. Orta: karın içi basıncını artırıcı manevralara gerek duyulmadan el ile muayenede genişleyen toplar damarlar anlaşılabilir.
. Küçük: sadece karın içi bancını artıran manevralar ile testisin toplar damarlarında oluşan anlık normalden fazla olan genişlemelerin ele gelmesiyle anlaşılabilir.
Varikosel neden kısırlık yapar?
Varikoselin sperm konsantrasyonu, hareketliliği ve bütünlüğünde kötü etkileri vardır ayrıca spermin DNA yapısını bozucu etkilere de sahiptir. Varikoselin bu zararlı etkieri ısı hasarı, azalmış oksijen seviyesi, yüksek basınç, toksinler gibi bir takım etkenlerle gerçekleştirdiği düşünülmektedir.
Yapılmış çok sayıda çalışmaya rağmen bu etkenlerin doğruluğu tam olarak ispatlanamamış olsa da varikoselin neden olduğu dolaşım bozukluğunun oluşturduğu ısının üreme üzerine en fazla yan etkisinin olduğu düşünülmektedir. BU görüşü desteklemek için testis içi ısının artırıldığı deneysel çalışmalarda sperm fonksiyonlarının bozulduğu gösterilmiştir. Sperm fonksiyonlarını hangi yolla bozduğu tam olarak gösterilemese de baba olamayan varikoselli erkeklerde yapılan tetkiklerde semen parametrelerinin bozulduğu sıklıkla görülmektedir.
Kanıtlanamamış bir hipoteze göre ise varikoselin zararlı etkileri giderek artan bir seyir göstermektedir. Tedavi edilmemiş büyük bir varikosel sperm yapımında uzun süreli bozulmaya neden olabilir hatta testosteron üretiminin bozulmasına bile yol açabilir. Kısır bir erkekte her iki testiste varikosel var ise her iki tarafta tedavi edilmelidir.
Varikoselli hasta hangi yakınmalarla doktora başvurur?
Varikoselli olgunun genelde yakınması yoktur ve genelde evli çiftlerde düzenli birlikteliğe rağmen gebelik gerçekleşemediğinde yapılan tetkik ve muayene ile tanı konulmaktadır. Varikoselli hastaların %2-10' u ise ağrı ile doktora başvurmaktadır. Bu ağrı testis, testisi örten cilt ve kasıkta hissedilir, künt, zonklayıcı şeklide olarak tanımlanır ve nadiren şiddetli ve bıçak batması şeklindedir.
Varikosel tanısında dikkatli bir fizik muayene esastır. Belirgin bir varikosel cillten kabarık bir torba kurtçuk varmış gibi görünür. Kısırlık riski nedeniyle varikosel muayenesi ürolojide her erkek hastaya yapılmalıdır. Varikoseli olan her kişiye cerrahi müdahele gerekli değildir.
Bogaert' in yaptığı erken yaşlarda varikosel tanısı konulmuş 30 yaş üstü 361 erkeği kapsayan çalışmada, bu erkeklerden 158' inin çocuk sahibi olmak istediklerinde %85' inin gebeliği sağlayabildiğini, genç yaşta tanı konulup hemen skleroterapi denen girişimsel radyolojik yöntem ile tedavi edilenlerin ise %78' inin gebeliği sağlayabildiği gösterilmiştir. Bu nedenle araştırıcılar erken yaşlarda varikosel tespit edildiğinde erken tedavinin gebelik oranlarını etkilemediği sonucuna varmıştır.
Varikoselli bir erkekte yapılan ilk semen analizinde kötü parametreler semen bozukluğunun ileride daha da artacağının işaretidir. 5 yıl süren ileriye yönelik yapılan bir çalışmada ilk başvuru anında sperm parametrelerinde bozukluk tespit edilen erkeklerin %87' sinde bozulma daha da artmış, ilk başvuruda sperm parametreleri normal olan erkeklerin ise sadece %20' sinde spperm parametrelerinde 5 yılın sonunda bozulma olduğu görülmüştür.
Varikosel hangi durumlarda tedavi edilmelidir?
Varikosel anatomik bir bozukluk olduğunan ilaçla tedavisi mümkün değildir. Şiddetli testis ağrısı olanerkeklere, testiste küçülme gelişmiş ( testis hacmi 20 mililitreden daha az olan yada testis uzunluğu 4 cm. den daha kısa olan) erkeklere, açıklanamamış kısırlığı olan ve muayenede varikosel tespit edilen erkeklere varikoselin cerrahi olarak düzeltilmesi önerilmektedir. Varikosel olan testiste küçülme daha da şiddetlenebilir, semen parametreleri giderek daha da kötüleşebilir.
2014 yılında Amerikan üreme sağlığı topluluğu ve Ürologlar birliğinin yaptığı açıklamaya göre çocuk sahibi olmaya çalışıp gebeliği sağlayamayan çiftlerde erkekte varikosel tespit edilirse aşağıdaki durumların çoğunun yada hepsinin varlığında varikoselin tedavisi önerilmektedir.
.Muayene esnasında varikosele ait genişlemiş damarların ele gelmesi
.Çiftin gebeliği sağlayamamış olması
.Çiftlerden kadının normal üreme yeteneğinin olması veya tedavi edilebilir üreme bozukluklarının olması ve çiftin tedavi için gereken zaman için kısıtlılığı olmaması
.Erkek eşte sperm parametrelerinin bozuk olması
Ele gelen varikoseli olmasına rağmen gebeliği henüz düşünmeyen bir erkekte ise aşağıdaki durumların varlığında varikoselin tedavisi önerilmektedir:
.Semen analizi testlerinin bozukluğu
.Gelecekte çocuk sahibi olma isteği
.Varikoelin ağrıya sebep olması
Benzer şekilde 2014 yılında Avrupa Üroloji Birliği kılavuzları erkek kısırlığı konusunda aşağıdaki durumların varlığında cerrahi önermektedir:
.Muayenede varikosel varlğı
.Sperm sayısında azalma
.2 yıldan uzun sürede gebeliğin gerçekleşememesi
.Çifte başka kısırlık sebebi bulunamaması
.Sürekli yapılan ardışık muayenelerde testiste büyümenin durduğu gelişme çağı çocuklarında
Kılavuzlar semen parametreleri normal olduğu halde çocuğu olmayan varkoselli erkeklerde ve sadece radyolojik tetkikler ile varlığı gösterilebilen subklinik varikoselli olgularda ise cerrahi tedavi önerilmemektedir.
Erkekte bozuk semen parametreleri olan sperm sayısı , hareketleri ve şeklindeki bozuklukların en sık düzeltilebilir nedeni olan varikosel çocuk sahibi olamayan çiftlerde erkekte tespit edildiğinde tedavisi ile çok yüz güldürücü sonuçlar alınabilen bir durumdur, ayrıca cerrahi tedavisi büyük riskler içermez.
Muayene ile varikoseli tespit edilebilen, sperm sayısı azalmış olan ya da semende hiç sperm bulunmayan erkeklerde varikoselin cerrahi tedavisi, infertilite bölümümüzde detaylıca anlatılmış olan yardımlı üreme teknikleri olan IVF ( in vitro fertilizasyon) , ICSI (intrasitoplazmik enjeksiyon) gibi yöntemler ile sağlanan gebelik oranlarını da artırdığı geniş seri çalışmalarında gösterimiştir. Semende hiç sperm bulunamayan azospermik erkeklerde bile varsa varikoselin cerrahi tedavisi ile TESE gibi işlemlerde sperm elde etme olasılığını artırmaktadır.
Varikosel cerrahisinde sonuçlar
Varikoselektomi cerrahisende en iyi sonuçların alındığı durumlar şunlardır:
.Orta şiddet ve büyük varikosel varlğı
.Sperm yoğunluğunun mililitrede 8 milyon spermden yüksek oluşu
.Operasyon öncesi analizlerde ileri doğru hareketli sperm oranının %18' den fazla oluşu
Varikoselin cerrahi teadvisinden sonra sperm hareketlerinde artış olmayan erkeklerin büyük çoğunluğunda prostat etrafındaki toplar damarların ağında da genişlemeler olduğu gösterilmiştir. Bu hastalarda ayrıca seminal sıvını vizkozitesinin arttığı da gösterimiştir. Yine bu hastalarda varikosel cerrahisi sonrası semen vizkozitesinin yüksekliği devam etmektedir.
Gelişme çağında varikosel
Gelişme çağındaki genç erkeklerde yapılan varikosel operasyonlarının sonuçları yetişkinlerdeki kadar iyi bilinmemektedir. Gelişme çağında başlayan varikoselin zaman içindeki testise olan kötü etkilerinin ne zaman başlayacağı tam bilinmemektedir. Üreme çağındaki erkeklerin %10-15' inde ortaya çıkan varikosel her zaman semen kalitesini bozmamakta , dolayısıyla kısırlığa neden olmamaktadır.
Gelişme çağındaki erkeklerde varikoselin ilerleyici hasar yapıp yapmayacağı ve erken tedavinin testis fonksiyonlarını bozup bozmayacağı bilinmemektedir.
1970' li yıllarda yapılan çalışmalarda varikosle bağlı testiküler atrofinin yaşla beraber giderek şiddetlendiğini ileri süren çalışmalar yapılmıştır.
1980' li yıllarda ise gelişme çağındaki erkek çocuklarda yapılan varikosel onarımlarından sonra testis volümlerinde artma tespit edimiştir. Yani testis operasyondan sonra normal gelişimine dönmüştür, ancak bu çocuklarda semen testlerinin yapılmayışı varikosel onarımlarının faydasını göstermede yetersizliğe neden olmaktadır.
Gelişme çağındaki çocuklarda aşağıdaki durumlarda varikosel onarımı önerilmektedir :
.%20 den fazla olan testis boyutlarındaki asimetri ( örn. varikosel olmayan testis uzunluğu 30 mm, varikoseli tarafta testis uzunluğu 24 mm ise)
.Varikoselli testiste ağrı
.Yapılabiliyorsa anormal semen değerlerinin gösterilmesi
Çok büyük varikosellerin onarılması yönünde görüşler olmakla beraber testiste atrofi yoksa önermeyen çalışmalarda mevcuttur. Genç eerkeklerde varikosel varlığında testis boyutu diğer testis ile aynı ise testis hacmi ve yapılabiliyorsa semen analizleri ile yıllık takipler önerilmektedir.
Varikosel Anatomisi
Testisler erkekte sperm, sperm üreten hücreler (spermatogonyum), sperm üreten hücreleri destekleyen hücreler( sertoli hücreleri) ve testosteron üreten hücreler (Leydig hücreleri ) içeren, skrotuk içimli kese ile örtülü bir çift genital organdır. Epididim testise tutunan, küçük tüplerden oluşan, spermlerin depolandığı ve olgunlaştığı yapıdır.
Sperm epidimden çıktığında vas deferens denen kalın tüple prostata ulaşır. vas deferens skrotumdan çıktıktan sonra spermatik kordona katılır. Spermatik kordonda vas deferens, kan dalarları, sinirler ve lenfatik kanallar bulunur.
testis, epididim ve vas deferensten gelen kirli kan testisin üstünde bir ağ yapısı oluşturur( pampiniform pleksus) ve spermatik kordondan geçerek sayıları 5-12 arasında seyreden spermatik toplar damarlara açılır, spermatik toplar damarlar kendi aralarında yine birleşerek tek spermatik toplar damar halinde böbrek toplar damarına testisin kirli kanı dökülür. Bu yumak halindeki genişlemiş pampinifom toplar damarlar bacaktaki varisler gibi genişlemiş, dolgun ve kıvrımlıdır. Aslında varikoselde testisin üzerinde ve etrafındaki toplar damarların variste olduğu gibi genişlemesidir. testisin kirli kanının boşalmasına yardım eden diğer iki toplar damar sistemi kremasterik ve deferensiyal toplar damarlardır ancak nadiren genişleyerek varikosele katılırlar.
şekil 2. Varikoselin anatomisi
Varikosel tedavisi ne zaman uygulanmamalıdır?
Kısır erkeklerde subklinik varikoselin ( muayene ile tespit edilemeyip radyolojik yöntemlerle tespit edilebilen) tedavisinin yapılıp yapılmaması için farklı görüşler mevcuttur. 2014 yılında Amerikan Üreme Sağlığı Topluluğu ve Erkek üreme Grubunun tavsiyesi subklinik varikoseli olanlanda veya normal semen parametreleri olanlarda veya sadece semende ölü sperm tespit edilenlerde varikosel tedavisi yapılmamasıdır.
Vazektomi yada vasektomi onarımı operasyonlarıyla aynı seansta varikosel cerrahisi de önerilmemektedir, bu gibi durumlarda testis dolaşımının yok olmaması için en az 6 ay süre ile yeni damar oluşumlarının beklenmesi önerilmektedir.
Varikoselde Laboratuar testleri:
Muayene bulguları kesin değilse renkli doppler ultrasonografi tanı için önerilmektedir. Sadece fizik muayene bulguları ikna edici olmadığında doppler ultrasonografi önerilmektedir. Ani başlayan varikosel, sadece sağ tarafta varikosel yada uzanıp yatmakla şişkinliği azalmayan varikoselde, spermatik venin böbrek toplar damarına boşalmasını engelleyen böbrek çevresindeki organların tümörleri akla gelmektedir. Bunun düşünüldüğü olgulara varikosel onarımından önce ilgili ek radyojik tetkikler yapılmalıdır.
Varikosel tanısı venografi, radlonüklid anjiografi, termografi, ultrasonografi gibi yöntemlerle yapılabilse de günümüzün standart yöntemi yüksek çözünürlüklü renkli dopller ultrasonografidir. Bu yöntemle karın içi baıncını artıran ıkınma gibi manevralar ile testisten çıkan toplar damarlarda genişleme görülür. Renkli usltrasonografidi sinyalin rengi kan akımının yönünü göstermektedir. Tipik geri akım uzamış belirgin akım ile desteklenir.
Tam bir ölçüm değeri kabul görmemiş olmakla beraber çoğu cerrah dinlenme esnasında 3 mm. den geniş venlerin varlığında varikseli düşünmektedir. Bazı cerrahlar ise karın içi basıncını artıran manevralarda venlerin genişlemesininin varikosel tanısı için yeterli olduğunu düşünmektedir. Damar genişliğini 2 mm olarak alan cerrahlar da mevcuttur. Ancak klinik, muayene ve laboratuar bulgularının birlikte değerlendirimesi bence en doğrusudur.
Görüntüleme yöntemleri
Tomografi yüksek iyonizan ışınlar nedeniyel önerilen bir yöntem değildi, MR' ın tanıda ki olası değeri ise henüz gösterilememiştir. Venografi ise sadece radyolojik yöntemler ile girişim düşünüldüğünde önerilebilir.
Varikoselin tedavisi ve yaklaşım
Varikosel sperm üretimi ve fonksiyonlarını bozan anatomik bir bozukluktur. Bugüne kadar etkili ilaçlı tedavisini gösterilememiştir. Bazı araştırmacılar varikoselli olgularda testiste kanda biriken yüksek oksije reaktifleri denen zaralı meaddelere karşı antioksidan kullanımını ileri sürse de bu tedavi yaklaşımı halen deneyselden öteye geçmemiştir.
Yaşlı erkeklerde varikoselin Leydig hücre fonksiyonlarını bozmasına bağlı testosteron azlığına başlı hipogonadizm denen bir klinik durum görülebilir. Kısırlığın dikkate alınmadığı böyle olgularda testosteron eksikliği için ilaç tedavisi önerilebilir. Ancak yine de bu olgulara çok düşük riskli bir mikrocerrahi ile ömür boyu testosteron ilacı almaktan kurtulabileckleri anlatılarak cerrahi onarım isteyip istemedikleri sorulmalıdır.
Cerahi onarım
Varikoselin birincil teadvisi cerrahidir. Varikoselde önemil sıklıkta görülen testis hasarının önlenmesi için erkeklerde fizik muayene ile varikosel araştırılması önemlidir. Varikosein varlğı mutlaka cerrahi girişim gerektirmemektedir.
Varikosel onarımının amacı genişlemiş damarların kapanması, testisin atar damarının ise korunmasıdır. Ayyrıca onarımın hasta konforunu bozulmaması ve yan etki yapmaması da çok önemlidir. Onarım için bazı radyolojik yöntemler ve değişik cerrahi girişimler tanımlanmıştır. Burada cerrahin tecrübesi en önemli faktör olarak ortaya çıkmaktadır.
Cerrahi yöntem olararak retroperitoneal, laparoskopik, ingüinal, subingüinal yaklaşımlar kullanılabilir. Ancak mikroskobik subingüinal cerrahi şu an dünyada altın standart yöntemdir. Yapılmış geniş katılımlı çalışmalar ile mikrocerrahi ile girişim sonrası en az yan etki olduğu, varikoselin tekrarlama riskinin en düşük olduğu , çalışma hayatına geri dönme süresinin en kısa olduğu görülmüştür. Ayrıca mikrocerrahi ile onarım sonrası sperm konsantrasyonu, hareketliliğinde en fazla artışın olduğu ve gebelik oranlarını en yüksek olduğu görülmüştür.
Ayrıca mikrocerrahi testosteron üretiminin normalleşmesini sağlayarak hastaların sertleşme ve boşalma fonksiyonlarının iyileşmesini de sağlayabilir. Najari isimli araştırmacı kısırlık ve varikosel nedeniyel testisin hormonal fonksiyonlarında bozukluk tespit edilen hastalarda yapılan mikrocerrahi girişimleri ile hastaların %44 ' ünde sertleşme , %53' ünde boşlama fonksiyonlarında iyişleşme rapor etmiştir. Serum testosteron düzeylerinde ortalama 136 ng/dL artışlar gösterilmiştir.
Solda kilnik derecede varikoseli varken sağda subklinik varikosel tespitedilen olgularda tek tarflı mı? çift taraflı mı? onarım yapılamı sorusu tartışmalı olmakla beraber çift taraflı onarım yapılanlanda sperm değerlerininve gebelik oranlarının daha yüksek olduğu gösterilmiştir.
Operasyon öncesi detaylar
operasyon bölgesel, lokal yada genel anestezi altında yapılabilmketedir. Testis atardamarının korunmasının lokal anestezi ile daha kolaylaştığı yönündeki tecrübelerimi aktarmak isterim. Genel ve spinal anestezideki kalp damar sisteminin etkilenmesi atar damarın ayırd edilmesini zorlaştırmakta ve operasyon süresinin uzamasına neden olmaktadır.
Operasyon detayları
Varikosel onarımında en sık kullanılan cerrahi yaklaşımlar aşağıdadır, tüm yöntemlerde amaç anormal toplar damarların bağlanması, vas deferensin ve testis atar damarının korunmasıdır:
.Kasıktan yapılan onarım , başarısı mikroskobik cerrahiden düşük, atar damarın korunamaması riski en yüksek yöntemdir.
.Retroperitoneal denen yani kasığın yukarısından yapılan onarım, en kısa süren ancak başarısızlık oranı en yüksek olan ve en eski uygulanan cerrahi yöntemdir. Lenfatik damarlar da sıklıkla bağlanmakta ve operasyon sonrası hidrosel denilen testisin etrafında sıvı birikiminin arttığı durum görülebilmektedir.
.Kasığın alt ucundan testise yakın konumdan yapılan mikroskobik girişim, başarı şansı en yüksek, tekrarlama olasığı en düşük ve mikroskobik görüş altında 6-25 büyütme ile yapıldığından atar damarın ayırd edilebilmesinin en kolay olduğu ve çıplak gözle gözden kaçabilecek toplar damarlarıngörünebilmesini sağlayan yöntemdir. Ancak mikrocerrahi yöntemi kullanıldığından tecrübe gerektirmektedir. Bu yöntemle testis atar damarının zaralanmasına bağlı testiste küçülme hemen hemen hiç görülmez. Atar damarın yanlışkal önüne geçmek için mini doppler ultrason probları da operasyonlarda kullanılabilmektedir.
Varikosel onarımında uyluğun toplar damarına ciltten girilerek testis toplar damarlarının bulunduğu ve balon ile tıkandğı radyojik girişimler de yapılabilmekte ancak işlem esnasında kullanılan radyoopak maddelere karşı allerji, uyluk toplar damarında pıhtı ile tıkanma, atar damarın zedelenmesi gibi yan etkileri nedeniyle bu yöntemler genelde diğer operasyonlandan sonra nük görülen hastalarda tercih edilmektedir.
Ameliyat sonrası detaylar
Hastalara talimatlar
.Varikosel cerrahisi ayaktan yapılır, hasta geldiği gün opere edilir ve taburcu edilir, ağır olmayan fiziksel aktivitesine 2 gün sonra dönebilir.
.Mikrocerrahi ile aynı pansuman 2 gün sonra açılır ve artık kapatılmaz, cilt sutürleri görünmez ve kendiliğinden emilebilir olduğundan alınmasına gerek yoktur.
.Hastalar 48 saat sonra duş alabilirler.
.Varikoselektomi sonrası hastalar hemen yiyip içebilirler ( lokal op. da)
Operasyon sonrası hatayı rahatsız edebilecek durumlar nelerdir?
Ciltte kızarıklı, kesi yerinde sertlik ve kızarıklık, kesi yerinden sızıntı, spinal anestezi alan olgularda 1 hafta süren baş ağrıları görülebilir. Mikrocerrahide ise kesi çoğu zaman 1-1,5 cm kadardır çoğu kez tek sutürle kapatılır, lokal anestezi verildiğinden hasta 1 saat sonra yürüyerek evine gidebilir, ertesi gün ağır olmayan bir işi varsa gidip çalışabilir.
İzlem
operasyondan 3-4 ay sonra semen analizi yapılır çünkü sperm yapımı ortalama en az 72 gün sürmektedir.
Varikosel operasyonlarının yan etkileri nelerdir?
Varikosel operasyonlarından sonra nüks %10 ve hirosel%2-5 görülebilir, mikrocerrahide artırılmış görüş yeteneği sayesinde lenfatik damarlar da korunabildiğinden hidrosel riski daha azalır, bütün toplar damarlar bağlandığından nüks riski çok daha düşüktür.
Varikosel onarımında sonuç ve fayda
Hastaların %60-85' inde semen analizinde değişkenler artmaktadır. Tecrübe ve çalışmalar mikroskobik cerrahidi sonuçların daha iyi olduğunu işaret etmektedir.
Gelecek ve zıt görüşler
1992 yılında ICSI adı verilen ve spermin çok küçük bir iğne ile kadın yumurtası içine enjekte edildiği yöntem tanımlandığından beri bazıları varikosel operasyonlarının gereksizleştiğini ileri sürse de çiftlerin normal yollarla çocuk sahibi olmaları daha kolay, ucuz ve fizyolojiktir. İleride tekrar çocuk sahibi olmak isteyenlen için erkekte kısırlık nedeninin başından çözülmesi çok daha mantıklıdır. Tüp bebek yöntemlerinde ayrıca yumurtalar toplanması için çitin dişisine anestezi alıtnda operasyon gerekmektedir.
Şu anki tartışmalardan biri de azospermik yada şiddetli oligospermik erkeklered varikosel cerrahisinin faydaları üzerinedir. Varikoseli olan azospermik ( semen analizinde his sperm bulunmaması ) erkeklerde cerrahi onarım sonrası hastaların %35' inde spermatogenezde iyileşme gösterilse de bunlurda gebelik görülmesi son derece seyrektir. Bu hastaları %65' ine operasyon sonrası yardımlı üreme teknikleri gerekebileceği (IVF, ICSI gibi) söylenmelidir.
Diğer bir tartışma ise varikoseli olduğu sadece ultrasonografi ile gösteribebilmiş bozuk semen değerleri olan erkeğe onarım gerekip gerekmediğidir. Ancak solda belirgin varikoseli olan erkeğin sağ tarafında subklinik varikosel varsa operasyon önerilebilir.