Nörojenik Mesane:
İdrar kesesinin görevi idrarı depolamak ve koordineli ve kontrollü şekilde boşaltmaktır. Koordineli boşaltma ise santral ve periferik sinir sisteminin kontrolü altındadır. Sinir sisteminin travma, hastalık yada hasarları nedeniyle gelişen mesane fonksiyon bozukluklarına nörojenik mesane denilmektedir. Sinir hasarının seviyesine göre mesane bulguları az aktif yada aşırı aktif mesane arasında değişir. İdrar tutan kasın da tutulduğu durumlarda yine bu kasın çalışmaması yada aşırı çalışması söz konusu olabileceği gibi mesane kası ile koordineli şekilde çalışmaması da söz konusu olabilir. Tanı ve tedavide ayrıntılı fiziksel muayene, işeme öyküsü, ürodinamik çalışmalar ve radyolojik testler yapılmalıdır.
ANATOMİ : Aslında işeme bir spinal reflekstir ve santral sinir sistemi olarak adlandırılan beyin ve omuriliğin, mesane ve idrar yolu (üretra) arasında sağladığı uyum ile gerçekleşir. Mesane ve üretra ise omurilikten çıkan duyusal ve kasları uyaran somatik sinirler ve 3 ayrı istem dışı çalışan otonomik sinir sistemi tarafından kontrol edilir.
ŞEKİL 1. Nörojenik mesanede özet anatomi
Beyin: Tüm işeme fonksiyonunun baş düzenleyicisi beyindir. İşemenin bilinçli kontrolü birkaç beyin merkezi arasındaki iletişim ve bu yapıların işemeyi tetikleyecek yada baskılayacak merkezi olan beyin sapı işeme merkezini üzerindeki kontrolü sayesindedir. Mesaneden beyine ulaşan sinir lifleri mesane doluluğu hakkında beyni bilgilendirir. Yüksek beyin merkezleri ise o anda bulunana sosyal durum yada konuma göre işemeyi başlatır yada baskılar. Yüksek beyin merkezlerinin felç geçirme, bunama yada kanser gibi hastalıklarla harabiyeti, normal işemenin istemli kontrolünün kaybı kadar ani işeme ihtihacına da sebep olur. Beyinden çıkan kontrol sinyalleri mesaneye ulaşmadan 2 ara duraktan geçer, bunlar beyin sapı ve omuriliğin son kesimleridir.
Beyin sapı: Kafatasının tabanında oturur. Beyin sapındaki pons bölgesi, beyin ile mesane arasındaki iletişimde gecikmeyi ayarlamakla özelleşmiş bir bölge içerir. Bu bölge mesane ile idrarı tutan kas arasındaki iletişimden sorumludur. Ponstaki işeme merkez işemenin mekanik gerçekleşmesinden sorumludur. Bu bölge işeme esnasında mesaneyi kasarken idrarı tutan kası gevşetir. Bu bölge mesaneden gelen sinyalleri beyne iletir, geri gelen sinyalleri ise işleyerek işeme refleksini başlatır yada baskılar. İdrar doluluğu hissinin beyne ulaşması ponstaki işeme merkezi sayesindendir. Bu merekzi uyaran yada baskılayan birkaç sinir mekanizması da mevcuttur. Bazı duygu durum değişiklikleri ponstaki bu merkezin baskılayıcı etkisinin kısa süreli kaybolmasına neden olur. Bu nedenle aşırı heyacan veya korku durumlarında insanlar idrar kaçırabilmektedir. Beynin ponstaki işme merkezine olan kontrolü çocuklukta işeme eğitimi sayesinde çocuklukta kazanılmaktaır. Mesane dolduğunda measnedeki gerginlik algılayıcı mekanizmalar bu iletiyi beyne ileterek beynin bu durumdan haberdar olmasını sağlar. ormalde beyin de mesaneyi tuvalet bulunana kadar baskılar. Uygun ortam sağlanınca beynin ponstaki işeme merkezi üzerindeki baskısını kaldırmasıyla measne kasları kasılır, idrarı tutan kas gevşer ve işeme gerçekleşir.
Omurilik: Beyin sapından başlayarak kuyruk sokumuna kadar ilerleyen etrafı beyin-oumrilik sıvısı ile kaplı ve omurlar tarafından çevrelenerek korunan sinir yapısıdır, mesane ile beyin sapı arasındaki iletimden sorumludur. Omurilikten kuyruk sokumu seviyesinde çıkan sinirler mesaneye ulaşır. Normal işeme eylemi için omuriliğin sağlam olması gereklidir. Omurilik hasarlarında hasarın seviyesine bağlı olarak , sık idrar yapma, ani sıkışma ve yetişemeden kaçırma, mesanenin tam boşalmaması gibi durumlar görülür. Çünkü mesane ile beyin sapı arasındaki iletim kesintiye uğramaktadır. Ayrıca mesane kası ile idrarı tutan kas arasındaki uyum bozulmuştur. omuriliğin belin en alttaki kısmında yerleşmiş bölümü olan sakral spinal kord olarak adlandırılan bölümü bir refleks merkezi olarak özelleşmiştir. İlkel işeme merkezi olarak çalışmaktadır. Yeni doğanda yüksek beyin merkezleri oluşmadığından işeme fonksiyonları bu ilkel işeme merkezi tarafından yani sakral spinal korddan yapıllır. Mesane dolduğunda bu merkeze ulaşan sinyaller mesane kontraksiyonu ile istemsiz olarak işemeyi başlatır. Bu nedenle çocuk yaşlara kadar bebeklerde işeme istemsizdir ve bez bağlanır. Çocuk yaşlarda beyin olgunlaşması sonrası kontrolü alrak gerektiği durumlarda idrarın tutulmasını sağlar. Omuriliğin alt kısmının hasarı mesane fonksiyonların kaybına sebep olur. Hastalarda idrar yapamama ve mesaneyi boşaltamama durumu gelişir.
Çevresel sinir lifleri: organlardan başlayan sinir uyarılarını omuriliğe ileten sinir lifleri veya omurlikten gelen sinyalleri organlara ileten çevresel sinir lifleridir.Organlar arasındaki istem dışı olaylar ise santral sninir sistemi harici bir sinir düzeneği olan otonomik sinir sistemi tarafından yürütülür. Ototom sinir sistemi sempatik ve parasempatik olarak ikiye ayrılır. Sempatik sinir sistemi aktive olduğunda mesane kapasitesini artırken istirahat halindeki mesane içi basıncı artmaz buna uyum denir. Bu durumda idrarı tutan kas kasılarak idrarın mesaneden boşalmaasını önlemektedir. Sempatik sistem ayrıca parasempatik sistemi baskılayarak mesanenin kasılmasını önler. Parasempatik sistem aktivasyonunda ise tam tersi mesane kası kasılırken idrarı tutan kas gevşer ve işeme olur. İstemi işemeyi uyaran mesanenin somatik ( kendi isteğimizle çalıştırabileceğimiz) sinirleri de olduğu ayrıca belirtilmelidir. Pudental sinir denen bu somatik sinir sayesinde istemli olarak idrarı tutan kasımızı kasabilmekteyiz. Bu somatik sinirler sayesinde yapılan egzeersizler bazı durumlarda idrarın tutulmasına yardımcı olur. Öksürme , aksırma gibi durumlarda somatik sinirler yardımıyla idrarı tutan kas kasılarak idrarın kaçmasını engeller. Buna idrar tutma refleksi denir.
NORMAL İŞEME: Gün boyu işeme sayısı normal insanda 4-8 arasındadır. Mesane fonksiyonunu iki aşamada gerçekleştirir. Bunlar dolma ve boşalma dönemleridir. Dolma döneminde mesane basıncı düşük, idrarı tutan kasın basıncı yüksektir. Boşalma döneminde ise mesane kası kasılırken idrarı tutan kas gevşer.
Dolum dönemi: Mesane içi basınç idrarı turtan sfinkter kasının basıncından ( Üretral kapanma basıncı) düşüktür. Eğer mesane içi basınç üretral kapanma basıncını geçerse idrar kaçırma görülür. Dolum dönemi mesanenin elastiki yapısı ve parasempatik sistemin baskılanması ile gerçekleşen pasif bir dönemdir. Dolum fazında sempatik sinirler parasempatik sinirleri baskılayarak mesane kasılmalarını durdurur. Sempatik sinirler direkt etki ile de mesane kaslarını gevşetebilirler. Sempatik sinirler ayrıca dolum döneminde mesane boynu ve idrarı tutan kasını kasılı halde tutmaktadır. Mesane doldukça mesanenin suysal somatik sinirleri (pudental sinir) uyarılır ve bu da idrarı tutan sfinkter kasının kasılmasıyla sonuçlanır.
Boşalma dönemi: Mesane boşalması istem dışı yada istemli olarak başlatılabilir. İstem dışı boşaltma bebelikte görüldüğü gibi gerçekleşir. Mesanenin gerilme sensörleri mesanenin dolduğunu sakral omurilikteki merkezlere iletir, bu merkezlerde mesane kasını kasar, idrarı tutan kası gevşeir ve bebğin isteği olmadan mesane boşalır. Erişkinde istemli olarak somatik pudental sinir yardımıyla ile boşalma dönemi başlatılabilir. Bu esnada sempatik sinir lifleri idrarı tutan kası gevşetir, mesaneyi kasan parasempatik sistem üzerindeki baskıyı da bırakır ve parasempatik aktivite ile mesane kasılır ve idrar boşalır.
İŞEMENİN ERTELENMESİ VEYA İSTEMLİ İŞEME: İşeme otomatik bir eylem olmakla beraber işeme yada işememe arasındaki son kararı beyin vermektedir. Normal işem fonksiyonun anlamı kişinin idrarı başlatma yada durdurabilmesidir. Aynı zamanda kişi uygun zamana kadar işeme eylemini erteleyebilmelidir. Sağlıklı erişkinler idrarın biriktiğinden haberdardır ve istediğinde işemeyi başlatır yada erteler. Sağlıklı erişkinlerde pontin işeme merkezi mesane duvarından gelen gerilme sinyallerin açma kapama düğmesi gibi çalışır, bu açma kapama fonksiyonu beynin uyarıcı yada baskılayıcı etkileriyle ayarlanır. Mesane dolduğunda gerilme algılayıcıları uyarılır. Bu mesanenin dolduğu şeklinde algılanır. Kişi yakınlarda tuvalet bulamadığında beyin pontin işeme merkezi üzerindeki baskılayıcı etkisini artrır, bu da mesane kasılmasını engeller. Kişi bu esnada istemli olarak pelvik taban kaslarını kasarak idrarı tutan kasın kapalı kalmasını sağlayabilir.
PATOFİZYOLOJİ: Sinir sistemindeki bir bozukluk tüm işeme döngüsünün bozulmasına neden olur. Sinir sisteminin beyin, beyin sapı, spinal kord, sakral kord ve çevresel sinirlerinden herhangi bir kısmının hasarlanması bu sonucu doğurur. İşeme fonksiyonunun bozulması idrar yapamamadan , aşırı aktif mesaneye kadar değişen geniş yelpazede bulgulara neden olur. İdrar kaçırma mesane, idrarı tutan kas yada ikisinin birden fonksiyonunu kaybetmesinin sonucudur. Aşırı aktif mesane ani idrar sıkışmasına neden olurken, idrarı tutan kasın gevşekliği gülme öksürme ile idrar kaçırma şeklinde kendini belli eder. Bu bulguların değişik derecelerde birlikte oluşuna da rastlanabilir.
Beyin hasarları: Ponsun üzerindeki beyin hasarları işeme üzerindeki istemli kontrolü kesintiye uğratır. Alt üriner sistemi ilgilendiren ilkel işeme refleksleri ise sağlam kalır. Etkilenen insanlarda yetişemeden idrar kaçırma ve aşırı aktif mesane bulguları görülür. Bu hastalar mesaneleri yeterince dolmadan idrar yapma ihtiyacı duyar, gündüz ve gece sık idrar yaparlar. Beyin hasarlarına tipik örnek felç, beyin tümörleri ve kafa travmalarıdır. Hidrosefali, serebral palsy ve bunamada da işeme disfonksiyonları gelişmektedir.
Spinal Kord hasarları: Pons ile sakral spinal kord arasındaki hasarlarda idrara yetişememe ve kaçırma görülmektedir. Bunlarda mesane kasılmaları beyin hasarlarındaki gibi sıktır ancak farklı olarak idrarı tutan kas da işeme esnasında kasılmaktadır. Bu nedenle hastalar idrarı yapma hissi ile beraber az miktarda idrar yapmaktan yakınmaktadır. Spinal kord hasarı fiziksel travma, tümör, iskemi yada multipl skleroz hastalığı nedeniyle gelişmiş olabilir. Nörojenik mesane miyelomeningosel denen doğuşsal anomali ile doğan çocuklarda doğumdan itibaren olabileceği gibi spinal kordaki gerilmeyle ileri yaşlarda da başlayabilir.
Sakral Kord hasarları: Sakral spinal kordun yada buradan çıkan sinir köklerini tutan bozukluklarda mesane boşalamadığı gibi hastalarda mesanenin doluluğu algılanamamaktadır. mesan doluluğunu algılayamayan hastalarda yüksek mesane basıncı nedeniyle üst üriner sistem olan böbreklerde bozulma ve böbrek yetmezliği görülebilmektedir. Mesane kasılmayışının olmayışına mesane refleks yokluğu denilmektedir. Bu hastalarda mesane kapasitesi artar ve dolup taşma şeklinde idrar kaçırma görülür. Sakral kord hasarlarının en sık sebepleri sakral kord tümörleri, bel fıtıkları ve pelvis bölgesini ilgilendiren travma ve kazalardır. Bel fıtığı operasyonları, radikal jinekolojik operasyonlar ve kalın barsak tümörleri nedeniyle yapılan radikal operasyonlar da sakral spinal kord hasarlarına neden olabilir. Çocuk yaşlardaki kazalar yada spina bifida gibi doğuşsal anomalili bazı hastalarda hızlı boy uzaması dönemlerinde sakral spinal kord' da gelişen gerilmeye bağlı mesane kasında refleks yokluğu gelişebilir.
Çevresel Sinir hasarları: Şeker hastalığı, AİDS, tıbbı sebeplerle gelişen çevresel sinir hasarlarında idrar yapamama gelişebilir. Mesane sinirlerinin hasaralarında ağrısız idrar yapamama görülür, mesanedeki bariz büyük kapasitelere ramen hastalarda ağrıyı algılayamama görülür. Sakral kord hasarlarındaki hastalarda mesane kasılma gücü düşer ve hastalar idrar yapmada zorlanırlar. Gulian-Barre sendromu, çocuk felci, şiddetli genital herpes enfeksiyonları ve B12 eksikliği, frengi hastalığı da çevresel sinirleri hasarlayarak bu bozukluğa sebep olabilir.
NÖROJENİK MESANE TÜRLERİ :
Omurilik Üstü Hastalılar : Ponsun üzerindeki sanral sinir sistemi hastalıklarıdır. Felç, beyin tümörü, Parkinson hastalığı, çoklu sistem atrofisi gibi hastalıkları kapsar.
Felç: Felç sonrası beyin geçici şok döneminde girer. Bu dönemde idrar yapamama hastaların %25 inde görülür. Şok dönemi bitince mesane kasında aşırı akvite dönemi başlar, idrarı tutan kasın ise uyumu bozulmamaıştır. Mesane aşırı aktivitesindeki hastalar sık idrar yapma, ani sıkışma ve yetişemeden idrar kaçırmadan yakınırlar. Beynin şok dönemindeki hastalar kalıcı üretral sonda yada Temiz Aralıklı Kateterizasyon (TAK) ile tedavi edilirken, sonrasında gelişen hiperrefleksif mesanede medikal tedavi kullanılır.
Beyin Tümörleri: En sık yakınma mesane kası reflekslerinin artışına bağlı sık idrar yapma, yetişemeden idrar kaçırma gibi bulgular görülür. Medikal tedavi verilir.
Parkinson Hastalığı: Beyin gri ceherindeki pigmente sinir hücrelerinin dejeneratif hastalığıdır. Beynin belirli bir bölgesinin Dopamin eksikliği ve artmış kolinerjik aktivitesiyle karakterizedir. İdrar bulguları sık idrar yapma, ani sıkışma, gece idrara kalkmadır. Ürodinami' de mesane adelesinde artmış refleksler ve idrarı tutan kas yavaşlığı görülmesi tipiktir. Tedavide mesne boşaltımı sağlanır, mesane kapasitesini artırıcı medikal tedaviler verilir. Parkinson hastalığı olan olgularda prostat irileşmesi gibi mesane çıkış darlığı durumlarında ürodinami ile ayırıcı tanı yapılmalıdır. Prostat operasyonu sonrası Parkinson Hastalarında mesane aşırı refleksisi nedeniyle idrar kaçırma görülebilir. Bu hastalarda mesane çıkış darlığı tanısı ürodinami ile kesinleştirilmeden yapılan prostata yönelik operasyonlar idrarın tamamen kaçırılması ile sonuçlanabilir.
Shy-Drager Sendromu: Nadir, ilerleyici, multi-sistem organ küçülmesi ile seyreden otonom sinir sistemini tutan hastalıktır. Parkin hastalarının bulgularına ek olarak ayakta tansiyon düşmesi, terleyememe gibi otonomik disrefleksi bulguları, baş dönmesi ve idrar kaçırma görülür. Sempatik sinirlerlerin hasarlanmasına bağlı measne fonksiyon yapamamaz, mesane boynu istirahatte bile açık kalır. Medikal tedavi , TAK uygulanır, prostat operasyonlarından kaçınılmalıdır çünkü tamamen idrar kaçırma gerçekleşir.
Spinal Kord Hastalıkları: Hastalığın seviyesine göre çok değişik şekillerde görülmektedir.
Spinal Kord travması: Araç kazası, yüksekten düşme gibi nedenlerle omurilikte hasar meydana geldiğinde önce spinal şok dönemi görülür. Hastalarda etkilenen seviyenin altında gevşek kas felci ile beraber duyusal ve hareket sağlayan sinirlerde refleks yokluğu görülür. otonom aktivite olmadığında idrarboşaltamama ve kabızlık görülür. Ürodinamide mesane refleks yokluğu görülürken, idrarı tutan kas aktivitesi normaldir. Spinal şok dönemi çoğu olguda 6-12 haftada biter. Bu dönemde kalıcı üretral sonda yada TAK ile mesane boşaltılması yapılmalıdır. Spinal şok döneminden sonra mesane fonksiyonları döner. Ancak mesane kasının aktivitesi giderek artarak mesane hiperrefleksisi denilen durum gelişir. Lezyonun seviyesine göre idrar turan kas ile uyum bozulabilir. Bu hastalarda iki TAK arasında idrar kaçırma başlar, bu hastalarda ürodinami aralıklarla yapılarak değişen mesane davranışları takip edilmelidir. Sakrumun üstündeki omurilik yaralanmalarında mesanede önce fefleks yokluğu olmasına rağmen daha sonra mesanede refleks artışı olacağının bilinmesi önemlidir. Sakrum seviyesindeki lezyonlarda ise önce olan refleks yokluğu daha sonra tam tersine tonus artışı şeklinde davranış değiştirir.
Göğsün 6. omurunun üzerindeki omurilik yaralanmaları: T6 omuru üzerindeki omuilik yaralanmalarında ürodinamide olgularda mesane reflekslerinin arttığı ,idrarı tutan kasın mesane le uyumlu çalışmadığı görülür. T6 omurunu ilgilendiren hasarlarda görülen otonomik disrefleksi denen durum ise çok önem taşıyan bir problemdir. T6 seviyesinin altında kalan vücüt bölümlerine herhangi bir uyarı verilmesi il eani ve hızlı bir sempatik yanıt gelişir. Birlikte boyun omuru hasarı da varsa görülme ihtimali artar. Terleme, baş ağrısı, tansiyon yükselmesi ve kalp hızında yavaşlama meydana gelir, neden olan mesane veya rektumdaki gerginliğin giderilmesi ile bulgular hızla geri döner, bu olasılığın olduğu hastalara koruyucu olarak sempatik sistemi baskılayıcı ilaçlar verilebilir.
Göğsün 6. omurunun altındaki yaralanmalar: Aynı şekilde ürodinamide mesane refleksleri artmış, idrarı tutan kas uyumu bozulmuştur ancak fark olarak otonomik disrefleksi görülmez. İskelet kaslarında ise artmış kasılma hali ve diğer reflekslerde de artma tespit edilir.
Multipl Sklerozis: Halk arasında MS hastalığı olarak bilinen durumdur. Bu hastalarda ürodinamik değerlendirme mutlaka yapılmalıdır, çünkü klinik durum le ürodinamide bulunanlar çok farklı olmaktadır. Yani klinik olarak semptomları az olan olgularda mesanede çok ileri evre bulgular görülebilmektedir. Hastaların çoğunda mesane kası refleksleri artmış ancak %50 ' sinde idrarı tutan kasın uyumu da bozulmuştur. %20-30 hastada ise mesaen kasılmaları kaybolmuştur. Bu olguların tedavisi ürodinamik bulgulara göre yapılır, her hastada değişik olabilir.
Çevresel Sinir Hasarları: Mesane kasında refleks yokluğuna neden olur. Diyabet, sinir sistemini tutan frengi hastalığı, zona hastalığı, bel fıtığı ve radikal pelvik ameliyatlardan sonra görülebilir.
Diyabetik sistopati: Mesanenin şeker hastalığından dolayı fonksiyonlarının bozulmasıdır. Şeker hastalığı 10 yıldan uzun sürenlerde görülür. Otonomik ve çevresel sinirlerin hasarlanmasında dolayı hastalarda nörojenik mesane gelişir. Sinir kılıflarında hasarlar nedeniyle sinir iletisi bozulmuştur. Önce mesanenin dolduğu hissedilemez daha sonra measne kasılmaları bozulur. Klasik ürodinamik bulgular mesane dolum hissinin olmayışı, rezidü idrar artışı, mesane kasılma gücünün azalması ve sonunda refleksi olmayan mesanedir. Zıt olarak mesane kası aşırı aktivitesinde artış buna bağlı yetişemeden idrar kaçırma da görülebilir. Tedavide TAK (temiz aralıklı kateterizasyon), kalıcı sonda yada idrar çıkış yolunun değiştirildiği operasyonlar uygulanabilir.
Tabes dorsalis: Frengi hastalığının omuriliği tutan ilerlemiş şeklidir. Santral sinir sistemi ve çevresel sinirlerde sinir iletimi bozulmuştur. Etkilenen olgularda mesane dololuğ hissedilemez, işeme aralıları da uzamıştır. Ürodinamide measne kası reflekslerinin kaybolmasına rağmen idrarı tutan kasın normal fonksiyonunun devam ettiği görülür.
Zona Hastalığı: Hepres virüsünün çevresel sinirler boyunca yaptığı enfeksiyondur, sinir boyunca ciltte uçuk kesecikleri görülür. Sajral bölgede omuilikten çıkan sinirleri tutarsa mesane fonksiyonları bozulur. Erken döndemde sık idrar yapma, ani sıkışma ve yetişemeden idrar kaçırma görülür. İleri dönemde ise mesane doluluğunun hissedilememesi, idrar yapamama görülür. Bulgular enfeksiyon geçince kendiliğinden düzelir.
Lomber disk fıtığı: Bel seviyesindeki omurlar arasındaki disklerin yavaş ve ilerleyici fıtıklaşmasında sakral omurilikten çıkan sinirlere uygulanan bası ile olgularda mesane kası reflekslerinde artış olur. operasyonda bu basının hızlı meydana geldiği travmalarda ise tam tersi olarak mesane reflekslerinde kayıp görülür. Sakral çevresel sinir hasaralarında ürodinamik bulgular tipiktir ve mesane refleksleri yok iken dolum hissi mevcuttur. İdrarı tutan kasta da sinirsel uyarı olmamasına bağlı gevşeme ve kasılamama görülebilir. Somatik sinirler ve sempatik sinirlerin tutulumuna bağlı çok değişik ürodinamik bulgular da görülebilir.
Pelvik Cerrahi: Uterus ve kalın barsak tümörleri için yapılan geniş alanı içeren operasyonlarda mesaneye giden sinirlerin hasarına bağlı operasyon sonrası mesane refleks kaybı görülürken, bu hastaların %80 ninde mesane bulguları 6 ay sonra kendiliğinden normale döner.
DEĞERLENDİRME:
Laboratuar Testleri : İdrar tetkiki ve kültürü, idrar sitolojisi ve böbrek fonksiyon testleri yapılmalıdır.
Diğer testler: İşleme günlüğü ile olgunun idrar yapma alışkanlığı, idrar kaçırma sıklığı ve kaçırmaya sebep olan aktiviteler tespit edilebilir. İdrar kaçırmaının şiddetinin anlaşılabilmesi için ped testi yapılabilir.
Tanısal İşlemler:
İşeme sonrası mesanede kalan idrar miktarının tayini: En temel tetkik olup artışı mesane kasılma gücünün azaldığını yada mesane çıkışında darlık olduğunun göstergesidir. Bu durum idrar yapamama ve dolup taşma şeklinde idrar kaçırma ile neden olabilir.
İdrar akış hızı ölçümü (üroflowmetri): Mesane çıkış darlığı varlığını göstermede kullanılan bir tarama testidir. Birim zamanda yapılan idrar miktarı ölçümüdür. Nörojenik mesanede tek başına yeterli bilgi vermez.
Şekil 2. Dolum sistometrisi örnek görünüm.
Dolum sistometrisi (ürodinami): Mesane kapasitesi, dolmaya uyumu ve kasılmaları hakkında bilgi verir.
İşeme sistometrisi (Ürodinami): Basınç-akım çalışması da denir. Mesanenin kasılma gücü ve çıkış tıkanıklığının derecesi hakkında en çok bilgiyi veren testtir. İdrar kaçırmanın ayırıcı tanısında çok önemlidir.
Mesane dolum filmi: Mesanenein opak madde doldurularak filminin alınmasıdır, stress tipi idrar kaçırmada idrar yolu hareketlerinin değerlendirilmesinde, sistosel, idrarı tutan kas yetmezliğinin değerlendirilmesinde, mesaneden diğer organlara idrar kaçaklarının belirlenmesinde çk faydalı bilgiler vermektedir. İşeme sistografisi ise idrar yolunun darlık, doğuşsal anomalileri ve reflü gibi hastalıklarda tanıda faydalıdır.
EMG (elektromiyografi): işeme organlarının uyum içinde çalışıp çalışmadığını gösteren, nörojenik mesaneli olgularda tanıda kullanışlı bir testtir.
Sistoskopi: Ürodinami de tanı konulamayan mesane taşı ve mesane tümörleri gibi hastaların tanınmasında kullanılır. Tekrarlayan kanama ve irritatif idrar yakınmaları olan olgularda yapılması önerilmektedir. İdrar kaçırmaının tanısında faydalı bilgiler vermektedir.
Görüntülü ürodinami: İdrar kaçırmada en değerlei bilgileri veren yöntemdir, ürodinami ile beraber mesanenin eş zamanlı görüntülenmesi demektir. Alt üriner sistem anatomisi hakkında bilgi verir.
TEDAVİ: Nörojenik mesaneli olgularda idrar kaçırma tedavisi aşağıdaki gibi yapılır.
Tıbbi Bakım:
.Stress tipi idrar kaçırma cerrahi yada cerrahi dışı yöntemlerle tedavi edildir.
.Yetişemeden idrar kaçırma ilaçlarla, davranış tedavileriyle yada üçüncü sıra işlemlerle tedavi edilir.
.Hem stress hem de yetişemeden idrar kaçırması olanlarda tedavi ilaç yada cerrahi olarak yapılır.
.Dolup taşma şeklinde idrar kaçırma mesanenin kateterlerle boşaltılması ile tedavi edilir.
.İdrar kaçırmanın üriner enfeksiyon ve kabızlık gibi diğer sebepleri altta yatan nedene göre tedavi edilir.
İdrar kaçıran hastalarda kullanılan kaçırma pedi, iç ve dış kaçan idrarı toplayan malzemeler idrar kaçırmasını engellememesine rağmen cilt bütünlüğünün korunması sayesinde oldukça faydalı etkilere sahiptir. Bu malzemelerin kullanıldığı durumlar şunlardır:
.Tedaviye yanıt vermeyen idrar kaçırma
.Tıbbı bakıma ulaşamama
.İlaç tedavisinden fayda görmeme
.Cerrahi ile düzeltilemeyen idrar kaçırma
.Cerrahiye kadar geçen sürede tıbbi bakım
İdrar Tutucu Malzemeler ( hasta bezleri ) : Cildi ve çamaşırların kirlenmemesi için kullanılan pedlerdir. Kesin çözüm uygulanana kadar hastaların kuru kalmasını sağlar. Hasta ıslaklığının olmayışı cildi korur, hastanın günlük yaşamını kolaylaştırır. Kalıcı yöntemlerinin uygulanmasının yerini tutmayacağı bilinmelidir. Bu malzemelerle ek tedaviler yapılmadan hastanın kuruluğu ve konforunun sağlanması, diğer tanısal işlemlerin yapılmasını ve kesin tedavileri geciktirmemelidir. İdrar tutucu malzemelerin ( örn hasta bezi) kullanılması cilt bütünlüğü ve üriner enfeksiyona karşı koruyucu etki yapar.
Kateterler ( sondalar ): Nörojenik mesaneli olgularda kateterler ile mesanenin boşaltılması ana tedavilerden biridir. İdrar kaçırmanın geçici yada kalıcı olarak tedavisinde kullanılır. Kalıcı kateterler, citten measneye konulan kateterler yada hastaların kendi taktıkları kateterler kullanılabilir.
Kalıcı kateterler: Foley sonda olarak bilinir. Mesane fonksiyon bozukluklarının tedavisinden en eskiden kullanılan yöntemdir. Uzun süre kullanımda mutlaka en geç ayda bir değiştirilmelidir. Standart kateter kalınlığı 16F yada 18F ' tir, ucunda 10 cc. steril su ile doldurulması gereken balon mevcuttur. Mesanede 2 haftadan uzun süren kalıcı kateterlede bakteri kolonizasyonu olmaktadır, ancak bu klinik mesane enfeksiyonu anlamı taşımamaktadır. Mesane enfeksiyonu söz konusu olduğunda idrarda bulanıklaşma ve koyulaşma olmakta, enfeksiyon üst üriner sisteme yayılırsa yan ağrısı ve ateş görülebilmektedir. Üretral kateterin değiştirlmesini gerektiririr. Kalıcı kateterli olgularad antibiotik kullanımı ile enfeksiyonun oluşmasının engellenmesi gibi bir düşünce yanlış ve dirençli bakteri gelişimine neden olduğundan önerlmemektedir. Evde kalıcı idrar sondası ile takip edilen olgularda düzenli tıbbi ziyaret ve kişisel temizlik çok önemlidir. Faydalı gibi görünmesine rağmen aylarca ya yıllarca mesanenin kalıcı katerlerli olarak takip edilmesi önemli sağlık sorunlarına neden olacağından asla önerilmez. Çünkü semptomatik üriner enfeksiyonlar yayılım ile ölüme bile neden olabilir. Üretral sondalı takip edilen hastaların ölüm sıklığı üretral sondası olmayan evde bakım hastalarından 3 kat yüksektir.
Yetişemeden idrar kaçırma durumlarında idrar sondalarının kullanımı yanlıştır. İdrar sondalarının mesane taşı oluşumu , idrar yolunda apse ve idrar yolunun hasralanması gibi yan etkileri de söz konusudur. Mesanenin uzun süreli kateterizasyonlu kalmasının yan etkilerinde biri de mesanein elastikiyetini kaybetmesi ve küçülmesidir. Bu nedenle bu hastalarda sondaının aralıklı kapatılması ve medikla tedavi kullanması önerilmektedir.
Resim 1.Suprapubik ( göbek altı) kateter görünümü
Göbekaltından (suprapubik) kateterler: uzun süre mesane sondası kullancak hastalarda alternatif bir yöntemdir. Omurilik yaralanması olan, her iki alt ekstremite( uyluk ve bacaklar) yada alt ve üst ekstremite( kollan ve önkollar) felçlerinde kullanılması uygundur. Üretral sonda da olduğu gibi ayda bir değiştirilmelidirler. Avantajları üretral hasara neden olamaması, üriner sistem testleri yapıldığında alınmasına gerek olmaması, bulunduğu konum açısından hasta bakımını kolaylaştırması ve mesane boynundan uzak olması nedeniyle ani mesane kasılmalarına sebep olmamasıdır. Ayrıca genital ve anal bölgeden uzakta olması üriner enfeksiyon riskini azaltmaktadır. Düzensiz mesane kasılması olan olgular ve idrarı tutan kasta kasılma olmayan hastalarda, idrat kaçırmayı engeleyemediği için kullanımı önerilmez. Uzun süre yan etkileri kalıcı mesane sondalarıyla benzerdir, mesane taşı oluşumu, üriner enfeksiyon ve kateter tıkanması görülebilir. İlk kez yerleştirilmesi esnasında barsak yaralanması riski mevcuttur. Kendiliğnde çıkması durumunda farkedilir edilmez aynı hattan yeni bir kateter yerleştirilmelidir. Uygulanması ve bakımı tecrübeli bir sağlık elemanı tarafından yapılmalıdır. Sonuç olarak uzun süre mesane boşaltılmasının gerektiği olgularda idrar youndan mesaneye sonda konulmasına göre belirgin üstünlükleri mevcuttur.
Aralıklı kateterizasyon( TAK ; Temiz Aralıklı Kateterizasyon ): Sürekli mesanede sondanın kalmadığı, aralıklı olarak hastanın yada refakatçisinin uyguladığı mesanenin temiz (steril olamsı şart değil) bir kateter yardımıyla boşaltılması işlemidir. Hasta kendine uygulayacaksa elleini kullanabilmesi gerekir, aksi halde refakatçisi yada bakım görevlisinin de uygulayabileceği bir işlemdir. uygulanabilen olgular için en uygun ve önerilen yöntem budur. Mesanenin boşalamadığı yada mesane kasında güçsüzlük olarak omurilik hasarlı erkekte ve bayanlarda kullanılabilir. Meningomyeloselli çocuklar da aralıklı kateterizasyon kullanabilirler.
Mesane boşaltılması düzenli olarak belirli süre aralıklarla olabileceği ( örn. uyandıktan sonra her 3-6 saatte bir ve yatarken) gibi belirli mesane hacimlerinde de olabilir. Boşaltılan volümün 400-500 cc. den fazla olmadığı aralıklar tercih edilmelidir. Bu hacim ise sıvı alımın kısıtlanması yada kateterizasyon sıklığının artırılması ile sağlanabilir. Önerilen günlük TAK sayısı 4-5 tir. TAK adayları buna istekli olmalı, fiziksel ve bilişsel engelli olmamalıdır. Evde uygulanabileceği gibi işte ve okulda da uygulanabilir. Kullanılan kateter temiz olmalıdır, steril olmasına gerek yoktur, ellerin sabunla yıkanması yeterlidir, steril eldiven kullanımı gereksizdir. TAK kullanan olgularda ortalama 100 gümnde bir üriner enfeksiyon gelişmekte ancak mesane düzenli boşaltıldığı için tedavileri kolay yapılabilmektedir. Bu hastalara profilaktik antibiotik tedavisi önerilmez. Bu kateterlerin hidrofilik özellikte olması enfeksiyon riskini daha da azaltmaktadır.
Bağışıklık sistemin zayıflığı beklenen yaşlılarda ise TAK steril koşullarada yapılmalıdır. Buna steril aralıklı kateterizasyon denilmektedir. TAK ın avantajları üriner enfeksiyonun çok daha nadir görülmesi, mesane kapasitesinin azaltmasına etkisinin olmayışı, hastanın sonda ve idrar torbası olmadan gezinmesi , cinsel işlevlere engel olunmamasıdır. Yan etkileri ise enfeksiyon, idrar yolu travması ve idrar yolunda darlığa sebep olması olasılığıdır.
Cerrahi Bakım:
Stress tipi idrar kaçıran nörojenik mesaneli olgularda idrar çıkış direncisi artıran cerrahi işlemler uygulanır:
.İdrar yulu çevresinde şişkinlik yapan maddelerin kullanımı
.Askı operasyonları
.Artifisyel sfinkterler: İdrarı tutan kasın işlevini taklit eden dışarıdan kumanda edilebilen yapay cihazlardır.
Yetişemeden idrar kaçıran olgulara mesanenin dolum uyumunu yada kapasitesini artıran işlemler uygulanır:
.Sakral nöromodülasyon
.Botulinum toksini enjeskiyonu
Mesane kası ile idrar tutan kas arasındaki uyumun bozulduğu hastalara botulinum enjesiyonu uygulaması uzun dönem faydaları bilinmediğinden ve tekrarı gerektiğinden önerilmemektedir. Bu hastalarda idrarı tutan kasın çıkarılmasın kısmen faydası olabilmektedir.
.Mesane kapasitesini artıran operasyonlar
Sıvı Alımı:
Nörojenik mesaneli olgularad alınan sıvının miktarı ve çeşidi önemlidir. Yemekte alınan sıvı, ,ç,len su ve meyvelerdeki sıvı miktarı hesaba katılmalıdır. Günlük sıvı alımı 6-8 bardak (1,5-2 litre) civarında olmalıdır. Bu sıvının alınması vücudun susuzluktan korunmasında, kabızlık, üriner enfeksiyon ve böbrek taşı gibi komplikasyonların gelişme riskinin azaltılmasında önemlidir. Özellik yaşlı hastalar az idrar kaçırma düşüncesiyle sıvı alımını oldukça kısıtlamakta, bu da mesanenein konsantre idrar ile tahrişini artırarak yetişemeden idrar kaçırma yakınmasının daha da şiddetlenmesine neden olur. Bazı hastalar da aşırı sıvı alımını abartmakta , bazı hastalar ise kullanılan ilaçların yaptığı ağız kuruluğu nedeniyle aşırı sıvı alır, bunlarda da idrar şikayetlerin artma olmaktadır. Kabızlık yakınması olan hastalara yüksek lifli diyetler ve bo sıvı önerilir, gerekirse medikal tedavi eklenir.
Kahve, çay, sıcak çikolata ve soda gibi yüksek kafeinli sıvılar alan hastalarda kafeinin mesane kaslrarını direkt uyarıcı etkilerinde dolayı idrar yakınmaları artar. Bu hastalarda kafein yavaş yavaş kesilmelidir, ani bırakılması baş ağrısı, depresyon gibi kafein yoksunluğu durumuna yol açabilir. Karbonatlı ve gazlı içecekler ile yüksek asit içeren meyve suları da ani sıkışma tipi ve idrar kaöırma yakınmalarını artırır. Aynı etkiyi yapay tatlandırıcılar da gösterebilmektedir.
Gece idrara kalkma ve gece altını ıslatma durumlarında özellikle kadınlarda yatarken sıvı alımının kısıtlanması ve akşam yemeği sonrası sıvı almamanın faydası olmaktadır.
Pelvik Taban Kaslarının egzersizleri:
İdrar tutmanın devamında pelvik taban kasları denen mesane yi tutan adlelerin egzersizleri önem taşır. Bu kasların görevi pelvik organları yerinde tutmaktır. Bu kasların zayıfladığı durumlarda pelvik organlar (mesane, kalın barsağın son kısmı , kadında uterus ve overler ) aşağı doğru yer değiştirmekte ve stress tipi idrar kaçırma görülmektedir.
Pelvik taban kaslarının rehabilitasyonuna Kegel egzersizleri denilmektedir. Yetişemeden idrar kaçırmaya karşı etkilidir. İdrarı tutan kası kasarak refleks mesane gevşemesine neden olurlar. Bu egezersizler idrar kaçırma sıklığını da azaltmaktadır. Egzersizlere başladıktan 3-4 hafta sonra faydası görülmeye başlar. Yetişemeden idrar kaçırma ve aynı zamanda hem yetişemeden hem de stress tipi idrar kaçıran hastalarda faydalıdır. Hastaların idrar kaçırmadan önce ve kaçırma esnasında anüs çevresindeki kasları kasmaları istenir. Bu da karın içi basıncının arttığı durumlarda yada acil idrar yapma durumunda, idrarı tutan kasın kasılmasını sağlar. Bu bekçi refleks olarak bilinmektedir. Ani idrar hissinde anüs çevresindeki pelvik taban kaslarının kasılması, mesane kasının kasılmasını baskılar. Bu manevranın alışkanlık olarak yapılması stress ve yetişemeden idrar kaçırmaka karşı koruyucu bir mekanizma geliştirir. Pelvik taban kaslarının egsersizlerinin inkontinansı %56-95 arasında azalttığı tıbbi yayınlarda geçmektedir. Bu egzesizler cerrahi işlemlerde sonra da uygulanabilir.
Elektrikle Uyarı:
Nörojenik mesanenein tedavisinde belirli bir vücut bölgesinin elektrikli uyarılmasıdır. Aşırı aktif mesanede genital sinire uygulanmakta ve idrar gitme sıklığını azaltmaktadır. Sakral nöromodülasyon dene tekniklerin etki mekanizmaları tam belli olmayıp, çalışmalar devam etmektedir.
NÖROJENİK MESANE TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR:
Nörojenik mesaneli olgular arasında olan yetişemeden idrar kaçıran hastalar medikal tedavi ile birlikte kas egzersizleri yaptıklarında tedaviden daha fazla fayda görmektedir. Bu ilaçlar antikolinerjikler, antispazmotikler ve depresyon ilaçları olarak 3 gruba ayrılır. Dar açılı glokom denen göz tansiyonu durumunda antikolinerjik ilaçlar kullanılamaz. Diğer kullanılamadığı durumlar barsak tıkanıklığı, idrar hiç yapamama durumu, ülseratif kolit, myastenia gravis isimli kas zayıflığı ve şiddetli kalp hastalığıdır. Ağır araç kullanımı gibi dikkat gerektiren işleri yapanlarda uyuşukluk yan etkisinden dolayı kullanılamaz. Alkol, sakinleştirici ve uyku ilaçları ile beraber kullanılamaz, idrar yapamayan ve TAK uygulayan olgularda mesane kapasitesini artırdığı için faydalıdır. Yetişemeden idrar kaçırmada tek ilaç yetmiyorsa farklı mekanizmalarla etki eden diğer ilaçlar ile birlikte kullanılabilir. Kararsız mesane durumu gibi durumlarda yetişemden idrar kaçırmayı yedavi etmek için antikolinerjik ilaçlarla beraber Beta3 aganist diye adlandırılan ilaçlar kullanılabilir. Bu iki ilaç birbirinin etkisini artrır. Bunla beraber yan etkileri benzer olduğundan yan etki şiddeti artacaktır.
Antikolinerjik ve Antispasmodik ilaçlar:
Nörojenik mesaneli olgularda yetişemeden idrar kaçırmanın nedeni olan istem dışı mesaen kasılmalarının tedavisinde ilk basamak olarak antikolinerjik denilen ilaçlar kullanılır. Aynı grup hastalarda ayrıca idrara sık gitme, yetişememe, uyurken şdrar kaçırmada da faydalıdırlar. Tüm antikolinerjik ilaçlkarın fayda oranları ve yan etkileri benzerdir. Ağız kuruluğu, bulanık görme, kabızlık, uyuşukluk, çarpıntı ve yüzde kızarma en sık görülenleridir. aşırı kullanımda hiç idrar yapamama görülebilir.
Antispasmodik ilaçlar mesane kaslarını gevşeten ilaçlardır. Mesane kapasitesini artırırlar ve yetişemeden idrar kaçırmayı azaltırlar. Yan etkileri antikolinerjikler gibidir. Aşırı dikkat ve hassaslık gerektiren işlerin yapılmasını zorlaştırırlar. Alkol ve sakinleştiriciler ile beraber alınmamalıdırlar.
Solifenasin: Mesane kasındaki kolinerjik olarak adlandırılan kasılmadan sorumlu kasları uyaran reseptörleri bloke ederek, mesane kaslarının gevşemesini sağlarlar. Ani sıkışma, sık idrar yapma ve yetişemeden idrar kaçırma gibi bulguların tedavisinde kullanılır.
Darifenasin : Kolinerjik reseptörlerin bir alt tipi olan M3 reseptörler bloke eden uzun salınımlı antikolinerjik ilaçtır. Kullanıldığı durumlar ve yan etkileri solifenasin ile çok benzerdir.
Oksibutinin : Mesane kasında hem antikolinerjik hem de direkt düz kas gevşetici etkileri görülür. Mesanede lokal anesteteik etkileri ile rahatsız edici idrar yakınmalarında etkilidir. Mesane kapasitesini artırır, sık gitmeyi azaltır, idrar hissini geciktirir. XL formu 24 saat içinde yavaş salınımı ile yüksek etkinlik ve düşük yan etki gösterir. İdrar kaçırma ataklarını %83-90 azaltır. Kuru kalma oranı %41-50 arasındadır. İdrar sıklığını % 23 azaltır. Klinik çalışmalarda yan etki dolayısı ile ilacı bırakma oranı %1 dir.
Tolterodin : diğer bir antikolinerjik ilaçtır. Diğerlerinden farklı sadece mesanede ve tükrük bezlerinde bulunan kolinerjik reseptör alt türlerini blke eder. Yetişemeden idrar kaçırma ataklarını %50, sık idrar yapmayı %17 azaltır.
Trospiyum : hem antikolinerjik haem antispasmodik etkileri vardır, kullanım endikasyonları aynıdır.
Fesoterodin: kullanım endikasyonları ve yan etkileri, faydaları diğerleriyle benzerdir.
Antidepressanlar: Bu ilaçların endikasyon dışı kullanımı söz konusudur. Bu ilaçların görevi sinir uçlarında iletimi sağlayan aracı maddelerden olan noradrenalin ve serotonin seviyelerinin artırılmasıdır. Ek olarak antikolinerjik ve direkt mesane gevşetici etkileri de mevcuttur.
İmipramin : Mesane kasılmasını azaltarak ve mesane boynu kaslarını ise kasarak idrarın mesanede birikmesini kolaylaştırır. Mesane içini döşeyen hücrelere lokal anestezik etki gösterir.
Amitriptilin :Sakinleştirici etkileri olan bir depresyon ilacıdır, sinir uçlarından noradrenalin ve serotinin geri alımını durdurarak, dolaşımdaki miktarlarını artırır. Yetişemeden idrar kaçırmada faydası yoktur. Ancak pelvik taban kası gevşek kadınlarda idrar sıklığını azaltmada çok belirgin faydaları görülür. İdrara sık giden kadınlarda çok etkilidir.
Beta-3 adrenerjik reseptörler: Aşırı aktif mesane tedavisinde 2012 ' den berikullanılmaktadır. Omurilik hasralı hastalarda yapılan çalışmalarda TAK sıklığını 8' den 6' ya düşürdüğü gözlenmiştir. İdra kaçırma sıklığı da günlük 3' ten 1' e düşmüştür. Bu ilaçla ilgili çalışmalar devam etmektedir.
TAKİP:
Yan etkiler: Ciltte uzun süreli idrar teması erozyon ve enfeksiyonlara neden olmaktadır. Mesane tam bolaştılamayan olgularda idrar yolu enfeksiyonları gelişir. Üriner enfeksiyonları nörojenik mesaneli olgularda normal insanlarsa görülen bugulara değil, karın ağrısı, sırt ağrısı, tüm kasrlarda artmış kas katılığı ve idrar kaçırma gibi bulgulara neden olur. Tedavi edilmezse otonomik disrefleksi yada senfeksiyonun vücuda yayılmasına neden olur.
.Bu hastalarda uzun süreli mesane sondaları enfeksiyon, mesane taşı, idrar yolu hasarları ve idrar yolu enfeksiyonunun böbreklere yayılımına neden olabilir.
.Aralıklı kateterizasyonlar idrar yolu hasarları ve enfeksiyonlara neden olabilir.
.Uzun süreli göbekaltı mesane kateterleri: Mesane enfeksiyonu, kapasite azalması ve taşlara neden olabilir.
SEYİR: Modern bakım yöntemleri sayesinde nörüjenik mesane nedeniyle idrar kaçırması olan olgularda seyir çok olumludur. Hastalığın seyri altta yatan nedenin büyüklüğü ile orantılı olmakla beraber idrar kaçırma için alınan önlemler ve kullanılan yöntemler yüz güldürücü sonuçlara neden olur.
HASTA EĞİTİMİ: Hastalar internet ormallarında "nörojenik mesane aralıklı kateterizasyon", "omuilik hasarı aralıklı kateter" yazarak çok çeşitli biligilere ulaşabilmektedir. Ancak bu videolardaki bilgiler çoğu kez yetersizdir ve hastaları yönlendirmeye çalışmaktadır.