Çocuklarda üriner enfeksiyonların tespiti ve tedavisinde yeteri önem verilmemekte, bu nedenle ileri yaşlarda çok ileri derecede böbrek bozuklularıyla karşılaşılmaktadır. Yandaki resimde görülen 13 yaşındaki çocukta sola reflü tanısının geç konulması nedeniyle böbrekte kalıcı hasar oluşmuştur. Bu olguların üroloğa erken dönemde başvurmaları sağlanmalıdır. 

Klinisyenler tarafından en az özem verilen oysa ürologlar tarafından değerlendirilmesi gereken geniş hastalık grubu işeme bozukluklarıdır. İdrar kaçırmadan böbrek bozukluğuna sebep olabilecek hatta dializ, böbrek nakline varan sonuçlara sebep olabilen bu bozukluklara sahip olgular nadiren ürologlara ulaşmakta, çoğu kez basit kulaktan dolma bilgiler, internetten araştırılma, idrar yolu enfeksiyonu sanılarak tedavi edilme şeklinde yanlış tedavi edilmektedir. Bu olgular çocukluk yaşı sonrası üroloğa ulaştığında ise böbrek fonksiyonları azalmış yada örneğin inmemiş testis operasyonu için gecikilmiş olmaktadır. Yenidoğanın ürolojik muayenesi bu açıdan çok önemlidir. İşeme bozuklukları  olarak adlandırılan bu durumlar detaylı olarak incelenecektir.

ÇOCUKLARDA İŞEME  BOZUKLUKLARI

                Anlatım sadeliği açısından bu bölümde çocuklarda işeme BOZUKLUĞU denilince nörojenik, anatomik, doğuşsal  anomalilerin olmadığı çocuklarda işeme bozuklukları işlenecektir. Bu çocuklarda işeme döngüsü bozulmuştur. İzole bir işeme bozukluğu olan gece ıslatma konusu bu bölümde anlatılmayacaktır.

                 Üroloji polikliniğine başvuran çocukların %40’ ının başvuru sebebidir.  Üroloğu zorlayan şey ise ani sıkışma yada idrar kaçırmanın altta yatan bir ürolojik bozukluğa mı ? ya da yetersiz , eksik tuvalet eğitimi nedeniyle mi ? olduğu sorusunun cevabını bulmaktır.

İşeme Kontrolünün Gelişmesi

                Yenidoğan döneminde mesane kasının hemen hemen saatte bir  kasılmasıyla küçük miktarlarda ve mesane tam boşalmayacak şekilde idrar yapılır. Yaşla beraber mesane kapasitesi artar. Mesane kası ile idrarı tutan kas arasında uyumlu çalışma olgunlaşırken mesaneyi boşaltabilme  yeteneği artar.

                2-5 yaş arası  çocuklar mesane doluluğunun daha çok farkına varmaya başlar ve istemli olarak işeme yada uygun ortam bulunana kadar işemeyi baskılama yeteneğini  geliştirir. Bu dönemde işemenin beyin tarafı da kontrolü sağlamaya başlar.  İşeme bozukluğunun nedeninin,  tipik olarak  4 yaş civarı  gelişmesi beklenen gündüz idrar kontrolü kazanımının gecikmesi  olduğu düşünülebilir.

                Çocukları %90 ‘ ı 4 yaşında gün içinde idrar kontrolünü sağlayabilir. Yani 4 yaşta çocukların çoğusu gündüz istemli  idrar kontrolü yapabilmektedir.    Bu nedenle 4 yaş  yada daha  büyük çocuklarda  gündüz ıslatma, yada haftada birkaç kez altını ıslatma veya daha önce gündüz vakti kuru iken  ıslatmanın başladığı durumlar bir problem olarak değerlendirilmelidir.

İşeme Döngüsü

Mesanenin dolması , idrar depolaması  ve idrar yapma diye iki dönemde gerçekleşir.  Mesane dolum fazında sempatik sinir sisteminin düzenleyici etkisiyle mesane genişlerken içindeki basınç  düşük kalmaktadır. Mesane kas aktivitesi sempatik sinir sisteminin etkisiyle baskılanır. Dolum esnasında anormal mesane kasılmaları olmamalıdır. Bu esnada  mesane doluluğu bilgileri omuriliğin sakral  2-4 segmentleriyle beyin sapına iletilmektedir. Beyin sapı ise bu esnada omuriliğin son bölümlerinde bulunan sakral  işeme merkezinin parasempatik aktivitesini  baskılamaktadır.

                İdrarın parasempatik sistem yardımıyla atılmasıyla işeme gerçekleşir. Bu esnada beyin sapının parasempatik sistem üzerine baskılayıcı etkisi kalkmış ve mesane kası kasılmıştır. Aynı zamanda  pudental sinir aracılığı ile   idrarı tutan kasın gevşemesi  için istemli sinir sinyalleri gönderilir. Sonuç  çok az dirençle karşılaşan idrarın hızla boşaltılmasıdır.

İşeme bozukluğunun ortaya çıkma nedenleri

                Alt üriner sistemin işeme için kontrolü beyinde başlatılır ve santral sinir sisteminin uyumlu çalışmasıyla düzenlenir. Sinir yolları beyin sapındaki  işeme merkezi ve omurilikteki  ONUF çekirdeği denen bölgeden geçer. Çocuğun normal gelişmesi  esnasında  mesane gerginliği  artarken doluluğun fark edilmesi  ve işeme hissinin baskılanması gerçekleşir. 5 yaşından  büyük ve mesane kontrolü sağlanan çocuklarda günlük işeme sıklığı 4 ile 7 arasındadır.

                İdrar şikayetleri (örn. Ani sıkışma, sık idrar yapma ve kaçırma) mesane fonksiyonlarındaki bozukluğu ifade eder. Anatomik ve nörolojik olarak normal çocukta üriner  sistem enfeksiyonu yada idrar yolu tahrişi olmaksızın işeme bozukluğunun neden ortaya çıktığı , normal işeme döngüsünün (idrar dolumu ve depolanması  ve takiben idrar yapma )fonksiyonel  bir bozukluğu sonucu olduğunun bilinmesi ile anlaşılabilir.

İşeme bozukluğunun  nedeni şunlardır:

                . Durdurulamayan mesane kasılmaları ( Aşırı Aktif Mesane [AAM])

                . Pelvik kasların fonksiyon bozuklukları ( İşeme fonksiyon bozukluğu )

                . Mesane kasının kasılma gücünde azalma (Mesane aktivite azlığı, Yetersiz mesane, tembel mesane) )

Çok zayıf, aşırı kilolu yada psikolojik rahatsızlıkları olan çocuklar yada yakın zamanda gerginlik yaşayan çocuklarda işeme bozukluğuna  ait yakınmalar diğerlerine göre daha şiddetli olmaktadır. 

Aşırı aktif  mesane (AAM)

                Detrusör (mesane kası) kararsızlığı, ani sıkışma sendromu ve yetişemeden idrar kaçırma gibi de adlandırılmaktadır. İşemenin dolum fazındaki aşırı mesane kasılmalarıdır. Çocukta en sık görülen işeme  bozukluğudur. Mesane dolumu esnasında beynin kasılmayı baskılayıcı kontrolünün yokluğuna  bağlı olduğu düşünülmektedir.  Ayrıca nedenleri arasında santral sinir sisteminin gecikmiş olgunlaşması, yeni doğan mesane alışkanlığının uzaması ve tuvalet alışkanlığının yanlış öğrenildiği gibi başka teoriler de mevcuttur.

                AAM ayrıca tekrarlayan üriner enfeksiyonlu çocuklarda da görülebilir ve tekrarlayan üriner enfeksiyon için bir risk faktörüdür. Bu işeme bozukluğu mesaneden böbreğe doğru idrar kaçması olan vezikoüreteral reflünün (VUR) nedeni olabileceği gibi bu hastalığın tedavisinden sonra reflünün tekrarlama sebebi de olabilir.

İşeme fonksiyon bozukluğu

                Oluş sebebi tam bilinmemekle beraber işeme fonksiyon bozukluğunun idrar kontrolünün gelişimindeki  bir sapma olduğu düşünülmektedir. Gündüz idrar kontrolü geliştikçe çoğu çocukta idrar kaçırmadan korunmak için pelvik kaslarla idrarı tutma manevralarının kullanıldığı bir geçiş dönemi olmaktadır. Çoğu çocuk bu dönemden sonra işeme kontrolünü sağlarken idrarı tutan kası kasmaya ihtiyaç duymamaktadır.  Ancak mesane kasının beyin kontrolünü geç sağlayan çocuklar pelvik kaslarını kasmaya devam etmekte ve bu manevra zaman içinde istemsiz hale gelmektedir.  İşeme fonksiyon bozukluğunun,  idrar eğitiminin aşırı yapılmasının sonucu olduğu da iddia edilmektedir. Bazı araştırıcılar işeme fonksiyon bozukluğu olan erkeklerde olmayanlara göre idrar tutmanın daha gayretli yapıldığını ileri sürmüştür. İşeme bozukluğu olan kızlarda ise ani sıkışma çok sık görülmektedir.

Yetersiz mesane (tembel mesane)

                Yetersiz mesaneli çocuklarda işeme, büyük ve gevşek bir mesanenin tamamen dolması ve taşan kısmın idrar olarak yapılması şeklinde gerçekleşir

SIKLIK

                AAM (aşırı aktif mesane) çocuklarda en sık görülen alt üriner sistem hastalığıdır. 5 ile 7 yaş arası en sık görüldüğü yaş aralığıdır. Okul çağındaki çocukların %22’ sinde işeme bozukluğu tespit edimiştir. En sık görülen bozukluklar idrarı tutma manevrası (%19) ve ani sıkışmadır(%14). Yetişemeden kaçırma kızların %7’ sinde, erkek çocukların %3’ ünde görülmüştür.

                583 çocukta yapılan başla bir araştırmada ise ani sıkışma ve idrar tutmak için yapılan pelvik idrar tutma manevraları en sık görülen işeme  bozukluğudur.  

Yaşa bağlı istatistikler

                Son 2 hafta içinde en az 1 kez idrar kaçırma 5-6 yaşlarda %10, 6-12 yaşlarda %5, 12-18 yaşlarda %4 görülmektedir.

                Nörolojik ve anatomik olarak normal olan çocuklarda işeme bozukluğu genelde gündüz idrar kontrolünün başlamasından sonra anlaşılabilmektedir. Çoğu çocukta yetişemeden idrar kaçırma,  gündüz idrar kontrolünün başlamasından sonra  geçici olarak nadiren görülmektedir. Çoğu çocukta bu dönem kısa süre sonra bitmekte ancak bazı çocuklarda ani sıkışma ve altını ıslatma devam etmektedir.  Bazı çocuklarda da üriner enfeksiyon gelişene kadar yada duygusal bir travmaya kadar  idrar yakınmaları olmamaktadır.

Cinsiyete bağlı istatistikler

                Okul çocuklarında yapılan çalışmalar kız çocuklarında erkek çocuklara göre işeme bozukluklarının 2-5 kat fazla olduğunu göstermektedir.

Klinik Görünüm

Öykü

                Çocuk yaşlarda alt üriner sistem rahatsızlıkları çok geniş yelpazede bulgulara neden olur. Ani sıkışma, sık idrar yapma yada idrar kaçırma gibi yakınmalar geçici, dönem dönem yada kalıcı olabilir. Geçici idrar yakınmaları üriner enfeksiyon,  üretrit yada vajinal enfeksiyonların idrar yolunu tahriş etmesi  nedeniyle olabileceği mantıklı bir sebep de gösterilemeyebilir.

                İdrar  sıklığı, işeme hacmi ve idrar kaçırma zamanları ve alınan sıvı volümünün kayıt edilmesi ile oluşturulan işeme günlüğü çocuğun  idrar alışkanlıkları ile detaylı bilgi verir.

Aşırı aktif mesane (AAM)

                Çocuklarda  ana bulgu ani sıkışmalardır. Çocuklar öyküde ani sıkışmalardan bahseder, gündüz kaçırmaları veya üriner enfeksiyon öyküsü de sorgulanmalıdır.

                Bu çocuklarda idrar tutma manevraları görülür. Bunlar ayak parmakları üzerinde yürüme, bacakları çaprazlama ve yere çömelerek ayak topuğu ile üretraya (idrar yolu ağzı)  bası yapma şeklindedir.  Gündüz idrar kontrolü başladıktan sonraki ilk dönemlerde idrar şikayeti olmayan çocuklarda üriner enfeksiyon AAM yi başlatabilir.

İşeme fonksiyon bozukluğu

                Pelvik taban  kaslarının ( anüs çevresindeki kaslar) işeme ile birlikte, olması  gerekenin aksine gevşememesine pelvik kasların disfonksiyonu denir. İdrar yapma döngüsünün işeme safhasında pelvik taban kasları ve idrarı tutan kasın ( sfinkter ) istem dışı kasılması  nedeniyle olur. 

                İşeme fonksiyon bozukluğu  bulguları gündüz sık gitme, gündüz altını ıslatma, ani sıkışma, idrar tutma manevraları  ve üriner enfeksiyon olabilir.  En şiddetli şekilleri nörojenik mesane veya mesane çıkış darlıkları bulguları gibidir.

                Bu çocuklarda işeme esnasında mesane içi basınç yüksektir, mesane tam boşaltılamaz, üriner enfeksiyon, inatçı  vezikoüretral refü (VUR, mesanedeki idrarın böbreğe doğru kaçması), üst üriner sistemde genişleme (hidrnefroz) ve nadir de olsa böbrek hasarı gelişebilir.

Kıkırdama ıslatması

                Bazı çocuklarda gülme ile başlayan ve istemsiz mesane kasılmasıyla tüm mesane idrarının boşalmasıdır.  Nedeni bilinmemektedir. Stress tipi idrar kaçırma (öksürme gibi karın içi basıncının artmasıyla idrar kaçırma)  yada sfinkter yetmezliğine bağlı kaçırma değildir. 5-7 yaş arası çocuklarda görülür, okul yıllarında devam edebilir. Yaşla çoğu kez kendiliğinden düzelir.

Mesane yetersizliği (tembelliği)

                Çok sık idrar yapmayan çocukları tanımlamak için kullanılan terimdir. 24 saat içinde çocuk 3 yada daha az kez idrar yapar yada 12 saat idrar yapmaz. Bu çocuklar karın kaslarını kasarak ıkınır ve idrar yapar. Mesane kası kasılma gücü düşüktür çocuklar idrarı yapabilmek için ıkınmak zorunda kalır. Tanının kesinleştirilmesi  için ürodinamik çalışma gerekebilir.  Çocuğun işeme alışkanlığı davranış değişikliği tedavisi değiştirilmeye çalışılır.

Kabızlık

                İdrar yakınması olan bir çocukta kronik kabızlık varsa ieme bozukluğunun ana  nedeni  bu olabilir. Bekleyen dışkının kalın barsak son kısmını germesiyle gelişen sinir uyarılarının yada bu gerilmenin  mesane üzerine direkt etkileri olduğu düşünülmektedir.  Kabızlığa bağlı dışkı sertliği, kalın barsak içindeki dışkının karında  muayene ile hissedilmesi , yda iç çamaşırda lekelenme görülebilir.

Gündüz ıslatmanın diğer nedenleri

                3-5 yaş arası çocuklar oyuna yada televizyona dalarak işeme eylemini n gecikmesine neden olur. Bunun sonucu iç çamaşırlarda idrar lekeleri görülür. Başka idrar yakınması yoksa çocuğun işemeye teşviki yeterli olacaktır. İşeme zamanlaması ile çocukların %45’ inde anlamı derecede düzelme görülür.  

                Kız çocuklarında ayaklarını çaprazlayarak işeme sonrası idrarın vajinaya  dolması nedeniyle vajinal  nem ve idrar sonrası ayağa kalkınca idrar damlaması görülebilir.  Nadiren kız çocuklarda küçük vajinal dudakların yapışıklığı idrarın vajinaya dolması ve gündüz  ıslatma sebebidir.  Bu yapışıklığın giderilmesi idrar kaçırmayı düzeltir.

                İdrar kaçırmanın sürekli oluşu nadir bir durum olan böbrekten gelen idrar yolunun vajinaya açılması olan ektopik üreter anomalisi sebebiyle olur. İşeme sistografisi ve fizik muayene ile tanı konulur.

                Çocuklarda varsa nörojenik mesane,   öykü ile nörolojik durum hakkında bilgi alınırken öğrenilir. Önceden kuru olan çocukta gündüz ıslatmalarının  başlamasının  muhtemel cinsel taciz ve travmanın işareti olabileceği hekimin aklına gelmelidir.

Fizik Muayene

                İşeme bozukluğu olan çocuklarda  muayenede özellik olmamakla beraber diğer bozuklukların olup olmadığını tespit etmek açısından muayene mutlaka yapılmalıdır. Sırtın alt bölgesi  gizli omur hastalıkları açıcından muayene edilmelidir. Bu bozukluklarda kuyruk sokumunda çukur yada kıllı bir bölge, cilt damarlarında anormallikler ve varsa lipomeningosel denen doğuşsal bozuklar tespit edilebilir.  Nörolojik muayene ile kas kuvveti, refleksler, anüs çevresindeki his duyusu bakılmalıdır. Erkek çocuklarda idrar çıkış noktasında darlık, kız çocuklarda genital organ çıkışında yapışıklık olup olmadığı değerlendirilmelidir. Genital bölgede kızarıklık olması idrar kaçırmaya bağlı mantar enfeksiyonlarını işaret edebilir.

Yan etkiler

                Gündüz idrar kaçıran  çocuklarda diğer akranlarına göre psikolojik problemler daha sık görülür. Gündüz kaçırmaları çocuğun sosyal  hayatını da etkiler. Çocuğun kendine saygısını bozar ve ilkokul çocuklarında en büyük stres nedenidir. Çocuklarda yapılan bir ankette stres kaynağı olarak ilk sırada okulda altını ıslatma korkusu bulunmuştur, bunu aileden birini kaybetme korkusu  ve kör kalma korkusu izlemiştir. 

                Uzun süreli ıslaklık nedeniyle ciltte tahriş ve pişik gelişebilir. Karasız mesane denilen istem dışı mesane kasılmalarında idrar tutma manevrası yapanlarda tekrarlayan üriner enfeksiyon veya mesane idrarının bir kısmının böbreğe doğru kaçtığı VUR denilen hastalık gelişebilir. Buna bağlı böbrekte kalıcı hasar gelişebilir. Bu yan etkiler AAM ile beraber işeme  fonksiyon bozukluğu  denen durumun beraber olduğu çocuklarda daha sık görülmektedir. Tekrarlayan üriner enfeksiyon ve VUR  aşırı aktif mesaneli (AAM) çocuklarda %16-20 görülürken, işeme fonksiyon bozukluğunda %60 görülür.

                Mesane içi basıncın yüksekliğinden dolayı nadiren çocuklarda üst üriner sistemde genişleme demek olan hidronefroz gelişir. Bu yüksek basınç VUR ‘ a da neden olabilir. Bu basınç ve genişleme böbreğin  enfeksiyonuna, böbrek enfeksiyonu da kalıcı böbrek hasarına neden olabilir.

                Çocukların bir kısmında işeme fonksiyon bozukluğu non-nörojenik mesaneye (Hinman-Allen sendromu) sebep olarak ileri böbrek hasarı nedeni olur. Bu sendromda tipik bozukluk işeme esnasında idrar tutan kasın zamansız kasılmasına  bağlı mesane içi basınç yüksekliğidir. Gündüz ve gece ıslatmaları, tekrarlayan üriner enfeksiyon, kabızlık, mesanenin tam boşaltılamamasına rağmen bu hastalarda nörolojik sebep bulunamaz.

Tanıda önemli noktalar

                İşeme bozukluğunun bazen sebebi genital bölgede dış etkenler ile olan tahriştir. Şampuan, banyo köpiği gibi deterjanlar idrar yolunun koruyucu salgılarını yok ederek tahrişi kolaylaştırır. İdrarla ıslanmış iç çamaşırlar ve dar iç çamaşırlar bölgesel tahriş yapmaktadır.

                Kabızlık kendiğinden olabileceği gibi, işeme bozukluğu ile beraberde görülebilir.

Ayırıcı Tanı

            .Enüresis nokturna ( uykuda altını ıslatma), ayrı bir bölümde incelenecektir 

                .Çocukluk dönemi üriner enfeksiyonları, ayrı bir bölümde incelenecektir

TANISAL YAKLAŞIMLAR

                İdrar analizi ve idrar kültürü üriner enfeksiyonun (ÜE) değerlendirilmesinde önemlidir. İdrarda kan, protein ve şeker bakılması gereklidir.

                İşeme fonksiyon bozukluğundan şüphelenildiğinde mutlaka ürolojik değerlendirme gereklidir. Bu olguların maalesef küçük bir kısmı üroloğa ulaşmakta, çoğunun tanı ve tedavileri ürolojik değerlendirme yapılmaksızın yapılmakta ve çok değerli zaman kaybı nedeniyle olguların bir kısmında böbrek hasarı başlamaktadır. İşeme sistografisi, üriner sistem ultrasonografisi, ürodinamik çalışmalar ve bazen sakral MR (omurganın manyetik rezonans ile değerlendirmesi ) gerekebilmektedir.

                Uzun süredir devam eden damla damla idrar kaçırmada ektopik üreter (doğumsal bir anomali) akla gelmelidir.

                Pelvik taban kaslarının EMG ile kaydı ile birlikte idrar akış ölçümü (invaziv olmayan ürodinami de denir)ve işeme sonrası usg ile geride kalan idrar olup olmadığı kaydedilebilir.

                Baskılanamamış mesane kasılmaları , pelvik taban kaslarının fonksiyon bozukluğu yada mesane güçsüzlüğünden şüpheleniyorsa ürodinamik çalışmalar yapılmalıdır.

                Nörolojik bozukluk şüphesi olan ( cilt bulguları, muayene bulguları, tedaviye dirençli şiddetli üriner yakınmalarveya ürodinamik olarak nörolojik hastalık bulgusu olanlar gizli nörolojik hastalık açıcından ileri değelendirmeye alınmalıdır.

TEDAVİ

                İşeme fonksiyon bozukluklarında davranış tedavileri önemlidir. Biofeedback yöntemleri mesane çıkış direncini azaltarak etkilidir.

                Çocukların %76’ sında ilaç dışı tedavilerin hiç denenmediği görülmüştür. Sakral sinir uyarımının dirençli alt üriner sistem yakınmalarında faydalı olduğu görülmüştür.

Aşırı aktif mesane (AAM)

                AAM nin tedavisinde amaç mesanenin dolma dönemindeki kasılmalarının beyin tarafından baskılanması, böylece ani sıkışma ve yetişemeden kaçırmaları önlemektir. Bunu yapan bir ilaç yada yöntem hala yoktur.  İşeme eğitimi tedavinin ana parçasıdır. Antikolinerjik tedaviden 1-2 ay öncesinden işeme eğitimi başlanmalıdır.

                Gündüz idrar kaçırması olan çocuklarda ilaç tedavisi eklenmemiş olarak başlanan işeme eğitimi sonrası olguların kontrolünde %6 oranında  kaçırma tamamen kaybolmuş, %38 ‘ inde ise anlamlı iyileşme görülmüştür.

Davranış Tedavisi ve işeme eğitimi için klavuzlar

                Çocuğun ayakları sağlam bir zeminde ve ayakta olmalıdır. Uyluk gevşek olarak şekilde kıyafetleri diz hizasına kadar indirilmelidir. İşeme esnasında çocuk rahat ve gevşek olmalı,acele ettirilmemelidir.

                Erkek çocukta pantolon fermoarı yada düğmelerinin tamamı açılmalıdır. İç çamaşır penisi sıkıştırıyor ise kurtarılmalıdır. Çocuk gevşek olmalı ve mesane boşalıncaya kadar yeterince zaman tanınmalıdır.

                Başarılı olmanın yolu devamlı destek, tarifler ve eğitimden geçmektedir. Çocuğa normal işemenin idrarı tutan kasın gevşemesi ve mesane kasının kasılması ile olduğu, ıkınarak ve karın kaslarını kasarak işemenin gerekmediği anlatılmalıdır.

                Çocuğun uyanık olduğu dönemlerde zamanları önceden belirlenmiş işeme çizelgesinin kullanılması mesane eğitimi için çok önemlidir, çok sık idrar yapan çocuklara da uygulanmalıdır. Çocuk uyanık aldığı süre boyunca 2-3 saatte bir saat yardımıyla idrar yapmaya yönlendirilmelidir. Okul hemşirelerine bu konuda mektuplar yazarak uyum sağlanmalıdır.

                Takvimde çocuğun idrar ve barsak alışkanlıkları kaydedilmelidir. Kabızlık öyküsü olmasa bile antikolinerjik tedavi başlanacak olgularda barsak hareketlerinin kaydı önemlidir.

İlaç Tedavisi

                Tekrarlayan üriner enfeksiyon veya VUR olan olgularda enfeksiyonu önleyici tedavi (profilaktik tedavi) verilmelidir.

                Davranış tedavilerine yanıt vermeyen çocuklarda antikolinerjik tedaviye yanıt iyidir. Antikolinerjik tedaviler  çocuğun normal işeme alışkanlığı  kazanmasına yardımcı olmakla beraber  uzun süreli çözüm sağlamaz. Neticede çocuk mesane kasılmalarını baskılayacak beyin mekanizmaları geliştirmek zorundadır.

Kabızlık ve AAM

                Çocuk yaşlarda kabızlık sıklığı %29 a varabilir. İşeme bozukluğu olan bir çocukta kabızlık tedavisi önemlidir çünkü mesane yakınmalarının sebebi olabilir. Kabızlık ve idrar kaçırma arasındaki ilişkiyi araştıran bir çalışmada, kabızlığın düzeltilmesinden sonra çocukların % 89’ unda idrar kaçırma düzelmiştir.

                Kronik kabızlık tedavisi yüksek lifli diyet, bazen de diyete laksatif ilaçlar eklenerek yapılabilir. Osmotik laksatifler barsak lümenine su çekerek dışkıyı yumuşatır ve etki gösterirler, günde bir kez kullanılmalıdır. BU laksatiflerele tedavi edilen çocukların %39’ unda idrar kaçırma kaybolur, %56 ‘ sında azalmaktadır.

İşeme fonksiyon bozukluğu

                Çocuktaki en korkulan işeme bozukluğudur çünkü nadir de olsa ilerleyerek nörojenik mesane yada mesane çıkış tıkanıklığı yapan durumlar ile aynı bozukluklara sebep olur. Bu durumlardan en ilerisi non-nörojenik nörojenik mesane denilen Hinman-Allen sendromudur.

                İşeme fonksiyon bozukluğunda mesane kası ile idrarı tutan kas arasındaki uyum bozulmuştur, işeme eğitimi ve üriner enfeksiyona yatkın çocuklara profilaktik antibiotik başlanır, idrarı tutan kasın fonksiyon bozukluğu antikolinerjik tedaviden fayda görmemektedir.

                Üst üriner sistem normal ise AAM tedavisi bölümünde anlatıldığı gibi etkili ve gevşek şekilde idrar yapma eğitimi verilir. Geri bildirim (biofeedback) eğitimi ve KEGEL egzersizleri denen pelvik taban kaslarının kasılıp gevşetilme tedavileri oldukça etkindir. İşeme fonksiyon bozukluğunun canlandırmalı geri bildirim tedavisi çok başarılı sonuçları sağlamaktadır. Alfa bloker denen ilaç grubu bulgularda düzelme sağlayabilir ancak etkinliği ürodinamik çalışmalar ile gösterilmelidir. Botulunik toksininin idrarı tutan kasa enjeksiyonu sınırlı sayıda çocukta denenmiş, geride kalan idrar miktarının azaldığı  ancak idrar akış hızının artmadığı görülmüştür. Bu çocuklarda sakral nöromodülasyon ve pretibial sinir uyarılarının faydaları olduğu iddia edilmektedir.

Kıkırdama kaçırması

                Erişken yaşlarda kendilğinden düzeldiği için tedavi planlanmaz, çocuklara kalabalık yerlerde gülme eyleminde bulunmaması tembihlenir. Çok sık oluyorsa işeme zamanlaması ile beraber antikolinerjik tedavinin başarı şansı yüksektir.

                Dikkat eksikliği hiperaktivite tedavisinde kullanılan merkezi sinir sistemi uyarıcısı olan metilfenidat küçük hasta gruplarında kıkırdama kaçırmasında başarı ile kullanılmıştır. Gülme ile olan idrar kaçırma bulguları AAM ile benzer olduğundan bu  çocuklar %89’ a varan oranlarda antikolinerjik tedaviden fayda görürler.

Yetersiz mesane (tembel mesane)

                Çocuklar , ileri yaşlarda başka sorunlara sebep olmaması için daha sık idrar yapmaya teşvik edilmelidir.  İdrarın mesanede kalma süresi uzadığından üriner enfeksiyon riski artmıştır. Mesane kapasitesi çok artmış, işeme sonrası geride idrar kalan çocuklar TAK tedavisinden fayda görürler. Nörojenik olmayan yetersiz mesaneli çocuklarda yapılan çalışmalar ciltten yapılan elektrikli sinyallerle tedavinin etkinliğini göstermiştir.

İdrar kaçırmanın diğer sebeplerinde tedavi

                Vajene idrar dolması nedeni ile ikincil idrar damlatması olun çocuklara düzgün işeme tekniği öğretilmelidir, çocuklar dizleri açık kalacak şekilde klozete oturup idrar yapmalıdır. Bu başarılı olmazsa idrar yapar yapmaz çocuk klozetten ayrılmadan ayağa kalkmalı ve vajinaya dolmuş idrarın boşalması beklenmelidir.

                Erişkinlik öncesi dönemde kız çocuklarda lokal enflamasyon yada östrojen düşüklüğüne bağlı  vajen dudaklarında yapışma olabilmektedir. Bulgular genital bölgede tahriş ve pişik oluşudur. İdrar bittikten sonra vajene dolan idrarın boşalması esnasında damlama şeklinde idrar kaçırma da görülebilir. Yapışıklıkların açılması ve bölgesel östrojen kremleri uygulanabilir. Açılma sağlandıktan sonra 1-2 ay boyunca vajen dudakları iç yüzüne vazelin günde 1 kez uygulanmalıdır.

                İdrar kaçırma için açıklayıcı bir sebep bulunamıyorsa süregen ve yakınma  olmayan idrar kaçırmanın diğer şekillerinin tedavisi destekleyici yaklaşımdır.

Ürolog değerlendirmesi ne zaman yapılmalıdır ?

                .Nörolojik yada anatomik bozukluklurdaun şüphelenildiğinde

                .İşeme fonksiyon bozukluğundan şüpheleniliyorsa

                .Davranış tedavilerinden yanıt alınamadığında

                .Sürekli ve sabit hızda idrar kaçırılıyorsa

                .Sık üriner enfeksiyon öyküsü varsa

                .Vezikoüreteral reflü (VUR) varsa

                .Böbreğin  etkilendiği düşünülüyorsa

İşeme bozukluklarında ilaçla tedavi

Özet:

                İşeme bozukluğu olan çocukların tedavisinde ana amaç mesane dolumu esnasındaki baskılanamamış mesane kontraksiyonlarının durdurulması ile beraber  mesane çıkış direncinin de düşürülmesidir. Mesaneye gelen sinyallerin çoğu mesane düz kasında bulunan mukarinik – kolinerjik algılayıcıları uyararak kasılma yapar. Antikolinerjik ajanlar baskılanamamış mesane kontraksiyonlarını azaltarak aşırı aktif mesanede ana ilaç tedavisini oluşturur.

                Bununla beraber  antikolinerjik tedavinin normal kontraksiyonları  da baskılaması nedeniyle olgularda mesane boşalmasının tam olmaması ve işeme sonrası mesanede idrar kalması durumu görülebilmektedir. Ayrıca antikolinerjik tedaviler barsak kaslarını da etkilediklerinden kabızlığa neden olurlar. Nadir de olsa mesane boynundaki alfa adrenerjik algılayıcıları uyararak mesane çıkış direncini artırırabilirler, bu etki alfa bloker ilaçlarla azaltılabilir.

                Çocuk yaşlarda gündüz kaçırmalarının sıklığı ve önemi bilinmesine rağmen yapılmış çok araştırma yoktur, nadir yapılan bu çalışmalardan birinde çocuk idrar kaçırmalarında geribildirim yöntemi ile beraber antikolinerjik bir ilaç olan oksibutininin birlikte tedavisinin etkili olduğu bulunmuştur.

                Oksibutinin FDA (American yiyecek ve ilaç örgütü) onayı olan ve çocuklarda AAM tedavisinde çok tercih edilen bir ilaçtır.

                Gündüz ıslatmaları olan çocuklarda tedavi sonuçlarının önceden tahmini amacıyla yapılan bir çalışmada oksibutinin ile olguların %38’ inde tam kuruluk, %31’ inde yakınmalarda belirgin azalma, % 24’ ünde hafif düzelme görülürken, sadece %7’ inde yakınmalar değişmeden kalmıştır. Gündüz kaçırmaları ne kadar az ise tedaviden fayda görme olasılığı o kadar yüksektir. Oksibutininin yurtdışında uzun salınımlı formu vardır ayrıca  cilt bandı, jel  şeklinde olan formları mevcuttur. Ancak bu son formların çocuklarda kullanımı henüz onaylanmamıştır.

Üriner antispasmodik  ajanlar

Özet: 

Asetil kolin isimli sinir hücrelerinde sinyal taşıyan aracı maddenin, mesane kasında kasılmadan sorumlu muskarinik tip kolinerjik algılayıcılara yapışmasını engellerler. Böylece sebep ne olursa olsun istem dışı mesane kasılmalarını baskılamış olurlar. Ek olarak ilk idrar hissindeki mesane hacmini artırırlar, istemsiz mesane kasılma gücünü azaltırlar, mesane kapasitesini artırırlar.

Oksibutinin (Uropan, ditropan, gelnique, oxytrol)

                Atropin gibi asetil kolin denen sinir sinyal taşıyıcısının muskarinik etkilerini engeller, mesane kası  ve ince barsaklarda gevşetici ve lokal anestezik etki gösterir, baskılanamamış mesane kasılmalarını azaltır.

Alfa1-adrenerjik antagonistler (alfa blokerler)

                Bu grup ilaçlar mesane çıkışındaki kasılmadan sorumlu sinir uçlarındaki iletimden sorumlu madde olan adrenalinin algılayıcılara bağlanmasını engelleyerek,  mesane çıkışında gevşemeye neden olurlar. Mesane boynu fonksiyon bozukluğu olan çocuklarda 3 yıldan uzun kullanımda dahi faydalarının devam ettiği gösterilmiştir. Doksazosin ve terazosin gibi ilaçlar bu gruba örnektir. Mesane buynunda gevşemeye neden olurlar.

Osmotik laksatifler

                Kabızlık ve mesane istemsiz kasılmalarının tedavisinde faydaları vardır.  

Sonuç

                İşeme bozuklukları gündüz idrar kaçırma ve aşırı aktif mesane  olan çocuklarda kısmen yada tamamen düzelir. Bu çocuklarda erişkin yaşlarda da AAM görülme olasılığı yüksektir. Çocuk yaşlarda ıslatma yakınması olan kız çocuklar ileri yaşlarda da idrar kaçırma için risk faktörüdür.

                Kıkırdama kaçırması (gülmeyle başlayan tam mesane boşalması) ileri yaşlara kadar devam edebilir ancak düzelme sıktır. Bu çocuklara mesane kası karasızlığı tedavisi yapılması yakınmaları%90 azaltmaktadır. Mesane kasılması yetersiz olan çocuklarda da iyileşme sıktır.

                İşeme fonksiyon bozukluğu olan çocuklarının ileri yaşlardaki durumları ise yeterince araştırlmamıştır. Bu çocukların bir kısmına böbrek nakli gerekmektedir. Bu nedenle işeme bozukluklarının erken değerlendirilmesi çok önemlidir.